 |
Симптомы и течение стенокардии
Клиническая картина
Неприятные ощущения при стенокардии очень разные; чаще всего они локализуются за грудиной. Иногда это неопределенная, едва уловимая тупая боль, в других случаях быстро развивается очень интенсивное, мучительное ощущение сдавления в прекордиальной области. Некоторые больные не воспринимают дискомфорт в грудной клетке как боль. Боль может иррадиировать в левое плечо, нередко распространяясь вниз, на внутреннюю поверхность левого предплечья и даже на пальцы. Возможна иррадиация боли прямо к спине, в глотку, челюсти, зубы, а изредка даже вниз по правой руке. Дискомфорт при стенокардии иногда локализуется в верхней части живота. Указанные ощущения редко возникают в области верхушки сердца, и если больной жалуется на их возникновение именно в этой области, а также если его беспокоят летучие, острые, колющие или жгучие боли диагноз стенокардии весьма сомнителен.
В типичных случаях приступ стенокардии возникает при физической нагрузке, продолжается несколько минут и прекращается в покое. Обычно реакция на нагрузку предсказуема, но у некоторых больных определенная нагрузка, хорошо переносимая ранее, неожиданно вызывает приступ. Симптомы стенокардии усугубляются при физическом напряжении после еды. Течение стенокардии обостряется также в холодную погоду, и потому физическая нагрузка, не вызывающая приступов летом, может индуцировать их зимой. Возникновению приступов способствует ходьба в ветреную погоду, а также первые вдохи холодного воздуха при выходе из теплого помещения.
Иногда приступы возникают ночью (ночная стенокардия) или без каких-либо видимых причин, при спокойном отдыхе (стенокардия покоя). Приступам ночной стенокардии могут предшествовать сновидения, сопровождаемые резкими изменениями дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Ночные приступы могут также быть признаком рецидивирующей левожелудочковой недостаточности, т.е. эквивалентом сердечной астмы.
Частота приступов значительно варьирует - от нескольких раз в день до редких эпизодов со "светлыми" (без симптомов) промежутками, длительность которых исчисляется неделями, месяцами и даже годами. Приступы могут учащаться (прогрессирующая стенокардия), приводя к летальному исходу, либо, напротив, постепенно урежаться и исчезать; последнее наблюдается при адекватном развитии коллатералей в системе коронарных артерий, при возникновении инфаркта в зоне ишемии или же при выраженной сердечной недостаточности, если она ограничивает физическую активность больного.
Поскольку проявления стенокардии у каждого больного обычно постоянны, какие-либо изменения клинической картины - увеличение интенсивности и продолжительности приступов, их возникновение при меньшей нагрузке, а также появление приступов в покое или во время пробуждения от ночного сна - следует рассматривать как весьма серьезный симптом. Такие изменения называют нестабильной стенокардией, острой коронарной недостаточностью, прединфарктной стенокардией или промежуточным синдромом. Предпочтителен термин "нестабильная стенокардия", так как он менее категоричен в отношении прогноза. Нестабильная стенокардия может быть предвестником ИМ; реже она предшествует внезапной смерти. Проспективные исследования дают основание считать, что в течение 3 мес с момента возникновения нестабильной стенокардии примерно у 30% больных развивается ИМ.
Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала), обычно обусловленная спазмом крупной коронарной артерии, характеризуется возникновением болей в покое и подъемом (а не снижением) сегмента ST во время приступа. В межприступный период ЭКГ может быть нормальной или со стабильными особенностями.
Приступы обычно сопровождаются желудочковыми аритмиями и имеют тенденцию возникать в одно и то же время суток. Для провокации спазма коронарных артерий с диагностической целью иногда используют пробу с внутривенным введением эргоновина, но проводить ее должны только опытные врачи в условиях ангиографического кабинета. Приступ при этой форме стенокардии обычно быстро прекращается после приема нитроглицерина под язык. Прогноз неопределенный. Высокоэффективными лекарственными средствами являются антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).
Физикальные признаки. В период между приступами и даже во время приступа не всегда выявляются признаки органического поражения сердца. Однако во время приступа возможно некоторое увеличение ЧСС, часто повышается АД, тоны сердца становятся приглушенными, а верхушечный толчок более расплывчатым. Пальпация прекордиальной области в некоторых случаях выявляет локальное систолическое выпячивание или парадоксальное движение, отражающие сегментарную ишемию миокарда и его регионарную дискинезию. Второй тон сердца может стать парадоксальным, поскольку во время приступа ишемии удлиняется период изгнания крови из левого желудочка. Обычно удается выслушать четвертый тон. Возможно появление довольно резкого, но не особенно громкого шума на верхушке сердца в середине или конце систолы; его причина - локальная дисфункция папиллярной мышцы вследствие ишемии.
Электрокардиографическая картина. Наиболее информативна непрерывная запись ЭКГ во время ангинозного приступа. Возможно выявление ряда изменений, таких как депрессия сегмента ST (в типичных случаях), его подъем, уменьшение амплитуды зубца R, нарушения внутрижелудочковой проводимости или проведения возбуждения по ножкам пучка Гиса, а также аритмии (обычно желудочковая экстрасистолия). В межприступный период ЭКГ (и функция левого желудочка) в покое не изменена примерно у 30% больных с типичным для стенокардии анамнезом, даже при тяжелом поражении трех коронарных артерий.
Ред. Н. Алипов
"Симптомы и течение стенокардии" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |