 |
Пробы на переносимость физической нагрузки в диагностике стенокардии (ИБС)
Определение реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку - важное средство оценки состояния больного с предположительным диагнозом ИБС. Поскольку диагноз стенокардии основывается в первую очередь на данных анамнеза, нагрузочные пробы у больных с типичными жалобами обычно проводят для того, чтобы определить функциональную реакцию на ступенчато возрастающее физическое напряжение. Многие специалисты предпочитают пробу, критерием прекращения которой служит появление симптомов стенокардии (максимальную нагрузочную пробу). Цель такой пробы - достижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), составляющей 80-90% максимальной, если только прежде не возникнут выраженные проявления сердечно-сосудистой патологии.
У больных с атипичной симптоматикой особую диагностическую ценность имеет отрицательный результат максимальной нагрузочной пробы: как правило, он позволяет исключить диагноз стенокардии и ИБС. Положительная проба обычно указывает на ишемию миокарда, обусловленную физической нагрузкой, однако не всегда объясняет происхождение атипичных симптомов, так что могут потребоваться дополнительные исследования. Максимальная ЧСС во время нагрузки коррелирует с максимумом потребления О2, причем между ЧСС и общим потреблением кислорода организмом существует линейная зависимость. Таким образом, об адекватности нагрузочной пробы можно судить по ЧСС, достигнутой во время пробы. (Максимально достижимая при нагрузке ЧСС уменьшается с возрастом. Существуют таблицы должной максимальной ЧСС при физических усилиях в зависимости от пола и возраста. В грубом приближении она равна 220минус возраст больного в годах.) Нагрузку прекращают при появлении одышки, заявлении больного, что продолжать пробу ему не по силам, усталости, снижении АД или возникновении боли в грудной клетке.
"Ишемические" изменения ЭКГ во время или после нагрузки характеризуются плоской или косонисходящей депрессией сегмента ST, глубина которой не менее 0,1 мв (I мм), а продолжительность - не менее 0,08 мс при условии хорошо калиброванной регистрации. Интерпретировать смещение точки J (точка соединения зубца S с сегментом ST) в сочетании с косовосходящим подъемом сегмента ST трудно, и с этим связано большое число ложноположительных результатов. Надежность диагностической пробы определяется ее чувствительностью и специфичностью, но для правильной оценки результатов необходимо учитывать и распространненость болезни у того контингента лиц, к которому относится больной.
Интерпретация результатов нагрузочных проб затрудняется еще и тем, что заболеваемость ИБС зависит от возраста. Так, пробы дают ложноположительные результаты более чем у 20% больных моложе 40 лет, тогда как у больных старше 60 лет ложноположительные результаты регистрируются менее чем в 10% случаев. Частота положительных результатов тем выше, чем большее число коронарных артерий поражено; степень депрессии сегмента ST, как правило, коррелирует с распространенностью поражения. Наиболее информативно тестирование мужчин с болями в грудной клетке, позволяющими предположить стенокардию; в этом случае специфичность равна 70%, а чувствительность-90%. Труднее оценить результаты проб у женщин моложе 55 лет: высокая частота ложноположительных результатов снижает специфичность теста.
Нагрузочные пробы все шире применяют для скрининга здоровья населения, а также для определения способности обследуемого выдерживать значительные физические нагрузки (например, бег трусцой). Однако вероятность ИБС среди лиц, не имеющих соответствующих клинических симптомов, невелика, особенно у молодых практически здоровых людей, и нередко в этих группах обследуемых положительные результаты нагрузочных проб на самом деле являются ложноположительными, но они вызывают значительную тревогу и лишние расходы. Толерантность к физической нагрузке определяют не только по электрокардиографическим данным, но и по изменению АД при нагрузке, а также по достигнутой максимальной ЧСС либо по ЧСС, сопряженной с первыми признаками положительного результата пробы.
Проба с физической нагрузкой у больного с ишемией, выполняемая по строгим показаниям и под тщательным непрерывным наблюдением, связана с малым риском. Больным с нестабильной стенокардией или недавно поставленным предположительным диагнозом ИМ эта проба противопоказана. Однако больным, перенесшим ИМ, если их состояние стабильное и достаточно хорошее, перед выпиской из стационара часто проводят субмаксимальную (70% максимальной) нагрузочную пробу. Реакция на нагрузку важна в прогностическом отношении; у больных, получающих массивную лекарственную терапию, она помогает оценить необходимость ангиографии или операции шунтирования. Пробу с физической нагрузкой любому больному можно проводить лишь при наличии полного набора средств для экстренной помощи и реанимации: лекарств, дыхательной аппаратуры, дефибриллятора.
Ред. Н. Алипов
"Пробы на переносимость физической нагрузки в диагностике стенокардии (ИБС)" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |