Лечение инфаркта миокарда и прогноз после выписки из стационара

Летальность в первый год после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) - 8-10%. Максимальная частота смертельных исходов приходится на первые 3-4 мес. Клиническая оценка состояния больных позволяет разделить их на две группы в зависимости от вероятности смертельного исхода.

Группа высокого риска характеризуется постоянными нарушениями желудочкового ритма, сердечной недостаточностью, а также рецидивирующей ишемией миокарда. Амбулаторный 24-часовой мониторинг ЭКГ нередко выявляет постоянные желудочковые аритмии. Рецидивирующая желудочковая тахикардия требует назначения антиаритмических средств. Частые желудочковые экстрасистолы являются фактором риска в постинфарктный период, однако целесообразность лечения, направленного специально на их устранение, сомнительна из-за побочных эффектов многих антиаритмических средств. Как показывают последние данные, применение программируемой эндокардиальной стимуляции с целью подбора наиболее эффективных антиаритмических средств позволяет улучшить прогноз при рецидивирующей устойчивой желудочковой тахикардии. Многие специалисты рекомендуют перед выпиской больного из стационара или в течение 6 нед от начала ИМ проводить пробы с ограниченной физической нагрузкой. Хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие изменений на ЭКГ при ее выполнении позволяют выделить больных с благоприятным прогнозом.

Дальнейшая оценка состояния в этой группе обычно не требуется. Патологическая реакция на физическую нагрузку сопряжена с плохим прогнозом. Больным с рецидивирующей постинфарктной стенокардией или с признаками ишемии миокарда, выявленными при нагрузочной пробе, показана коронарная ангиография для оценки возможности баллонной ангиопластики коронарных артерий или коронарного шунтирования.

Вторичная профилактика поздних рецидивов ИМ и летальности. Применение аспирина позволяет снизить летальность и частоту рецидивов ИМ на 15-30%. Рекомендуется длительный прием препарата в форме кишечнорастворимых таблеток в дозе 160-325 мг/сут. Варфарин тоже снижает частоту повторных ИМ, но в настоящее время применяется значительно реже, чем аспирин.

Лечение бета-блокаторами в постинфарктный период. Лечение тимололом, пропранололом или метопрололом снижает постинфарктную смертность примерно на 25%. Эффект, по-видимому, сохраняется вплоть до 7 лет. Терапия бета-блокаторами показана больным с высоким риском развития опасных для жизни осложнений. По поводу того, нужна ли такая терапия больным группы низкого риска, мнения расходятся. Поскольку эти лекарственные средства, как правило, хорошо переносятся, целесообразно, по-видимому, назначать их всем больным, если проявления побочного действия минимальны и эти больные согласны на долговременное лечение.

Реабилитация. Постельный режим рекомендуется в первые 2-3 дня болезни, пока не станут очевидными особенности ее течения. Более длительный постельный режим приводит к быстрому развитию физической детренированности, которая проявляется ортостатической гипотензией, уменьшением физической работоспособности и неадекватным повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на физическую нагрузку; кроме того, становятся более выраженными психическая депрессия и чувство беспомощности.

Если ИМ протекает без осложнений, больному разрешают сидеть в кресле, проводят с ним занятия пассивной лечебной гимнастикой и позволяют пользоваться стульчаком. Вскоре вслед за этим больному разрешают ходить в ванную, немного читать и писать. В отсутствие осложнений целесообразно и практически безопасно выписывать больных из стационара через 7 дней от начала заболевания. В течение последующих 3-7 нед физическую активность больного постепенно повышают.

На программу реабилитации влияют такие факторы, как возраст больного, обширность поражения миокарда, наличие и характер аритмии и сердечной недостаточности, род занятий и личные притязания. Возвращение к половой жизни часто служит предметом серьезного беспокойства больного: ее можно возобновить по достижении умеренной физической активности. Если в течение 6 нед после острого ИМ не отмечается нарушений сердечной деятельности, большинство больных может в полной мере вернуться к обычной для них активности. Регулярные физические тренировки, соответствующие образу жизни, возрасту больного и состоянию его сердца, возможно, оказывают профилактическое действие и, несомненно, улучшают общее самочувствие.

Тяжелое острое заболевание и пребывание в БИТ заставляют и больного, и врача проанализировать факторы риска и наметить пути уменьшения их воздействия на больного. Откровенное обсуждение и всесторонняя оценка психического и эмоционального статуса больного, а также обоснованные советы, касающиеся курения, диеты, работы, привычных развлечений и физической нагрузки, в сочетании с активным воздействием на обнаруженные факторы риска улучшают долгосрочный прогноз и входят в круг обязанностей врача, осуществляющего постоянное наблюдение за больным. Исследования последних лет, показавшие, что борьба с гиперхолестеролемией замедляет прогрессирование атеросклеротических поражений и даже способствует их обратному развитию, делают обоснованным интенсивное лечение, направленное на нормализацию содержания холестерола в крови.

Ред. Н. Алипов

"Лечение инфаркта миокарда и прогноз после выписки из стационара" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Постинфарктный синдром - осложнение ИМ
• Вся информация по этому вопросу