 |
Диагноз перикардита
Острый перикардит нередко удается распознать только по характеру болевого синдрома и типичным изменениям ЭКГ или по шуму трения перикарда. Перикардит следует отличать от состояний, вызывающих плевральную боль, от ИМ и инфаркта легкого. На выпот в полости перикарда может указывать быстро нарастающее изменение тени сердца на серийных рентгенограммах, особенно если легочные поля остаются прозрачными. (Если быстрое изменение размеров сердца обусловлено сердечной недостаточностью, более вероятен застой в легких.) Тень сердца часто симметрично расширена и прикрывает контуры крупных сосудов. Наличие жидкости в полости перикарда не всегда свидетельствует о перикардите, так как значительный перикардиальный выпот возможен также при микседеме или застое, вызванном сердечной недостаточностью. Лучший метод распознавания перикардиального выпота - эхокардиография, однако при чисто фибринозном перикардите эхокардиограмма может быть нормальной.
Начало туберкулезного перикардита часто остается незамеченным, причем он не всегда сочетается с очевидными изменениями в легких. Туберкулиновые пробы обычно положительны. Для диагностики может потребоваться посев перикардиального выпота или ткани перикарда. Диагноз могут подтверждать также положительные результаты противотуберкулезной терапии. Гнойные, вирусные, грибковые перикардиты, а также перикардиты при ревматической атаке, коллагенозах, уремии или остром ИМ могут быть не выявлены, так как их симптоматика тесно переплетается с симптоматикой основного заболевания; когда перикардит распознан, этиология его обычно становится очевидной.
Идиопатическому перикардиту часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей. Прежде чем поставить диагноз идиопатического перикардита, следует тщательно исключить другие возможные причины воспаления перикарда. К диагностическим исследованиям относятся посев крови, кожные пробы на туберкулез, выявление грибковой микрофлоры в перикардиальном содержимом и биоптатах перикарда, выявление в крови антинуклеарных антител, тесты на гистоплазмоз с использованием реакции связывания комплемента, пробы на антистрептококковые ферменты и выявление нейтрализующих антител к вирусам гриппа, Коксаки и ЕСНО-вирусам. Определенную диагностическую ценность имеет выявление антител к ДНК и РНК. При наличии жидкости в полости перикарда необходимо произвести ее посев и исследовать на присутствие опухолевых клеток. К биопсии перикарда для посева и микроскопического исследования обычно приходится прибегать в случаях стойкого или рецидивирующего выпота. Рецидивы идиопатического перикардита наблюдаются в 10-15% случаев и могут возникать в течение многих месяцев и лет после первой вспышки болезни.
Во многих случаях трудно поставить диагноз постперикардиотомного или постинфарктного синдрома, и эти состояния нужно отличать от инфекционного перикардита после операции на сердце, недавнего ИМ или эмболии легочной артерии. Боль, шум трения перикарда и лихорадка, появляющиеся и рецидивирующие в период от двух недель до нескольких месяцев после операции или ИМ, а также быстрое улучшение под влиянием кортикостероидов способствуют уточнению диагноза.
Предположить травматический перикардит позволяет анамнез и быстрое накопление крови в полости перикарда, нередко приводящее к тампонаде сердца.
Появление предсердных аритмий и признаков тампонады или сдавления сердца у онкологических больных указывает на возможное распространение опухолевого процесса на перикард.
Хронический перикардит. Фиброз перикарда удается распознать по его обызвествлению (иногда без констрикции) или признакам застойной сердечной недостаточности.
Констриктивный перикардит требует дифференциального диагноза с заболеваниями миокарда и клапанными пороками сердца, осложненными застойной сердечной недостаточностью, а также с циррозом печени. Особого внимания заслуживает дифференциальный диагноз между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией.
Чтобы отличить экссудативный или экссудативно-констриктивный перикардит от дилатированного сердца, применяют специальные диагностические методы.
При чисто констриктивном (без выпота) перикардите силуэт сердца обычно не расширен. Высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении перикардиального выпота обладает эхокардиография - безопасный, быстрый и неинвазивный метод исследования. Она позволяет обнаружить характерные признаки тампонады сердца, однако изменения, выявляемые при констриктивном перикардите, неспецифичны. При выпоте в полости перикарда выявляются позади ЛЖ, в области задней стенки сердца, два отраженных сигнала: один от эпикарда, другой от перикарда. Если объем выпота значителен, жидкость обнаруживается также впереди ПЖ. Интервал между эхосигналами отражает наличие и объем жидкости.
Гемодинамические исследования. Поставить предположительный диагноз констриктивного перикардита позволяют характерные изменения кривых давления, описанные ниже. Диагноз подтверждают данные КТ и МРТ, согласно которым толщина перикарда в этих случаях обычно превышает 5 мм. Обнаружить эти изменения удается не всегда, и в некоторых случаях необходима диагностическая торакотомия.
Ред. Н. Алипов
"Диагноз перикардита" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |