Главная • Эндокринология • Лечение гипертиреоза

Лечение гипертиреоза

Для лечения гипертиреоза используют несколько подходов.

Лимфотропное лечение

Наиболее эффективным является лимфотропное лечение гипертиреоза. Оно позволяет добиться положительных результатов, не прибегая к хирургическому лечению, и позволяет сохранить щитовидную железу - этот важнейший орган регуляции обмена веществ.

Лечение йодом

Йод в фармакологических дозах через несколько часов начинает тормозить секрецию Т, и Т4 и угнетает собственную органификацию. Этот транзиторныи эффект продолжается от нескольких суток до недели ("феномен ускользания"). Такой подход используют в неотложных случаях для купирования тиреотоксического криза, у больных тиреотоксикозом, направляемых на срочную операцию, а также (поскольку йод уменьшает и васкуляризацию щитовидной железы) для предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом, которым предстоит субтотальная тиреоидэктомия.

Для рутинного лечения гипертиреоза йод, как правило, не применяют. Обычная дозировка составляет 2-3 капли насыщенного раствора йодистого калия внутрь 3-4 раза в день (300-600 мг/сут). Применяют также медленное (в течение 12 ч) внутривенное введение 1 л 0,9% раствора хлорида натрия, содержащего 0,5 г иодида натрия.

К осложнениям йодной терапии относятся воспаление слюнных желез, конъюнктивит и кожные высыпания. Кроме того, у больных с нетоксическим зобом введение иодсодержащих контрастных средств может вызывать транзиторныи гипертиреоз (феномен йод-Базедов).

Антитиреоидные препараты

Пропилтиоурацил и метимазол - это антитиреоидные препараты, которые ослабляют органификацию иода и конденсацию йодтирозинов. По предварительным данным, у 16-40% больных после восстановления эутиреоидного статуса с помощью антитиреоидных средств наступает ремиссия продолжительностью от 1 мес до 2 лет. Надежными указаниями на ремиссию служат исчезновение зоба или заметное уменьшение размеров щитовидной железы и восстановление регулируемой тиреоидной функции, что проверяется пробой с ТРГ. Дает ли какое-то преимущество использование высоких доз антитиреоидных средств одновременно с заместительными дозами тиреоидных гормонов - не совсем ясно.

Пропилтиоурацил (но не метимазол) в дозах, превышающих 800 мг/сут, угнетает и периферическую конверсию Т4 в Т3. Обычная начальная доза пропилтиоурацила составляет 100-150 мг внутрь каждые 8 ч, а метилмазола -10-15 мг внутрь ежедневно. По достижении эутиреоза дозы снижают до наименьших эффективных; для пропилтиоурацила это обычно те же 100-150 мг в 2-3 приема, а для метимазола - 10-15 мг/сут. Как правило, результат достигается в период от 6 нед до 3 мес. Эутиреоза можно достичь и быстрее, увеличивая дозу пропилтиоурацила до 450-600 мг/сут (но одновременно увеличивается риск побочных эффектов). Обычно дозы пропилтиоурацила такого порядка или выше (800- 1200 мг/сут) применяют лишь при тяжелом течении болезни, в том числе при тиреотоксическом кризе. Поддерживающие дозы можно продолжать вводить год или несколько лет в зависимости от клинических показаний.

Карбимазол, который широко применяют в Европе, in vivo быстро превращается в метимазол. Его обычная начальная доза - 10-15 мг внутрь каждые 8 ч; поддерживающая доза - 10-15 мг/сут. Прием карбимазола чаще сопровождается развитием агранулоцитоза, чем прием пропилтиоурацила или метимазола.

К побочным эффектам относятся аллергические реакции, тошнота, потеря вкусовых ощущений, менее чем у 1% больных отмечается обратимый агранулоцитоз. Если у больного возникает аллергия на один препарат, можно перейти на другой, но вероятность перекрестной чувствительности довольно высока. В случае развития агранулоцитоза нельзя переходить на другой препарат и следует прибегнуть к более радикальным методам лечения, таким как радиоактивный иод или хирургическое вмешательство.

Какое из лекарственных средств предпочтительнее - трудно сказать. Метимазол обладает большой продолжительностью действия и его можно давать один раз в сутки, что удобнее для больного. Кроме того, если доза метимазола не превышает 40 мг/сут, то агранулоцитоз почти никогда не развивается, при использовании же пропилтиоурацила развитие агранулоцитоза не зависит от дозы. При необходимости проведения антитиреоидной терапии во время беременности или грудного вскармливания лучше использовать пропилтиоурацил, поскольку он проникает через плаценту или попадает в грудное молоко в гораздо меньшей степени, чем метимазол. Пропилтиоурацил предпочтительнее давать и при тиреотоксическом кризе, поскольку в высоких дозах (800-1200 мг/сут) он блокирует периферическую конверсию Т4 в Т3.

Β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы. Эти соединения могут смягчать симптомы гипертиреоза, обусловленные адренергической стимуляцией. Наиболее широкое применение нашел пропранолол. Ранее полагали, что пропранолол влияет на глазные симптомы ("немигающий" взгляд, ретракция верхнего века). Это предположение позже было отвергнуто, что указывает на преимущественное значение а-адренергических эффектов в генезе этих симптомов. Следует подчеркнуть, что пропранолол угнетает сократимость миокарда не за счет блокирования β-адренорецепторов. Поскольку он прямо угнетает сердечную деятельность, его применение иногда бывает сопряжено с определенными трудностями (см. ниже).

Пропранолол показан при тиреотоксическом кризе. Он быстро уменьшает частоту сердечных сокращений (при пероральном введении обычно за 2-3 ч, а при внутривенном - в течение нескольких минут) и способен быстро снижать температуру тела. Пропранолол показан также в том случае, когда необходимо снять беспокоящую больного тахикардию и при других формах гипертиреоза (включая тиреоидит), особенно у пожилых лиц без застойной сердечной недостаточности в анамнезе.Чтобы добиться такого эффекта с помощью антитиреоидных средств, обычно требуется несколько недель. Однако пропранолол не следует рутинно применять при всех видах гипертиреоза.

Радиоактивный йод

Радиоактивный йодид натрия (131I) применяют, как правило, для лечения больных, вышедших из детородного возраста, поскольку неясно, какое влияние может оказать такое лечение на потомство. В то же время доказательства увеличения риска опухолей, лейкозов или рака щитовидной железы после радиойодтерапии отсутствуют и многие применяют этот вид лечения и у более молодых больных. Радиоактивный йод - средство выбора при лечении болезни Грейвса у лиц старше 40 лет.

Указать дозу 131I трудно, реакцию щитовидной железы предвидеть невозможно. Если ввести количество 131I, достаточное для достижения эутиреоза, то у 25% больных через год разовьется гипотиреоз, причем частота этого осложнения будет постоянно увеличиваться на протяжении последующих 20 лет и больше. С другой стороны, если ввести меньшую дозу, то очень часто возникают рецидивы гипертиреоза.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано больным моложе 21 года, не получавшим радиоактивного йода; лицам, не переносящим лекарственных средств в связи с гиперчувствительностью или по иным причинам; больным с очень крупным зобом (100-400 г при нормальной массе щитовидной железы 20 г); некоторым больным с токсической аденомой и многоузловым зобом.

Операция создает хорошие перспективы для восстановления нормальной функции щитовидной железы, и если она проведена опытным хирургом, то частота послеоперационных рецидивов колеблется от 2 до 9%. Гипотиреоз развивается примерно у 3% больных в первый год и еще у 2% - в каждый последующий год. Паралич голосовых связок и гипопаратиреоз - нечастые осложнения, но лечить их трудно.

Во время предоперационной подготовки назначают йод. Насыщенный раствор йодида калия по 3 капли внутрь трижды в сутки (около 300-500 мг/сут) начинают принимать за 2 нед до операции для уменьшения васкуляризации щитовидной железы и облегчения работы хирурга. Следует принимать и пропилтиоурацил, поскольку статус больного перед операцией должен быть эутиреоидным. Сама операция затрудняется, если больной раньше подвергался тиреоидэктомии или лечению радиоактивным йодом.

Ред. Н. Алипов

"Лечение гипертиреоза" - статья из раздела Эндокринология