Главная • Эндокринология • Злокачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Обычно либо сам больной, либо врач обращают внимание на припухлость шеи, не дающую каких-либо симптомов. В редких случаях при метастазировании небольшой злокачественной опухоли щитовидной железы больной жалуется на увеличение лимфатических узлов, легочные явления или явления, связанные с деструкцией костей. Большинство узлов щитовидной железы доброкачественны, а рак этого органа, как правило, не слишком злокачествен и обычно при правильном лечении не укорачивает жизни больного.

Различают четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный (чаще всего смешанный папиллярно-фолликулярный), медуллярный (солидный, с амилоидной струмой) и анапластический (редкий).

Подозрение на рак щиовидной железы

К факторам, дающим серьезные основания подозревать у больного рак, относятся:

возраст (у молодых он встречается чаще);
мужской пол больного (рак щитовидной железы встречается у женщин вдвое чаще, чем у мужчин, тогда как в целом болезни щитовидной железы у женщин встречаются в 8 раз чаще, чем у мужчин, поэтому узел у мужчины должен вызывать большее подозрение);
наличие одиночного узла (многоузловой зоб обычно не связан с раком);
"холодный" узел по данным сканирования с радиоактивным йодом ("горячие" узлы редко бывают злокачественными);
облучение головы, шеи или грудной клетки в анамнезе (например, по поводу увеличения вилочковой железы или поражения миндалин, по поводу угрей или болезни Ходжкина);
наличие на рентгенограмме тонкой точечной "псаммоматозной" кальцификации (папиллярный рак) или плотной гомогенной кальцификации (медуллярный рак);
недавнее возникновение новообразования или его быстрый рост;
консистенция "каменной твердости".

Как отличить злокачественный и доброкачественный рак щитовидной железы

При наличии соответствующей техники опытный патологоанатом может попытаться дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы с помощью пункционной аспирационной биопсии. Но окончательный диагноз устанавливается только при гистологическом или цитологическом исследовании неопластической ткани.

Папиллярный рак

Папиллярный рак - наиболее частое злокачественное заболевание щитовидной железы (60-70% всех типов рака этого органа). Женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин. Папиллярный рак чаще встречается у молодых людей, но у пожилых протекает более злокачественно. Нередко он коррелирует с облучением в анамнезе и распространяется лимфогенно. Можно обнаружить латерально расположенные образования аберрантной тиреоидной ткани, которые, несмотря на доброкачественную гистологию, представляют собой скрытые метастазы. Появление этих четко дифференцированных злокачественных новообразований очень сильно зависит от уровня ТТГ и они могут развиваться в щитовидной железе при гипотиреозе, обусловленном тиреоидитом Хашимото. Многие папиллярные злокачественные опухоли содержат фолликулярные элементы, но это не меняет основных биологических свойств опухоли.

Лечение при небольших (менее 1,5 см) инкапсулированных опухолях, локализованных в одной из долей щитовидной железы, сводится к удалению этой доли и перешейка. Для уменьшения риска рецидива или для индукции регрессии любых микроскопических остатков папиллярного рака назначают супрессивные дозы тиреоидных гормонов; операция почти всегда дает хороший эффект. Крупные (более 1,5 см) или диффузные опухоли требуют тотальной или субтотальной тиреоидэктомии с послеоперационным введением радиоактивного йода для разрушения остатков тиреоидной ткани. При гипотиреоидном статусе больному вводят 150 мКи 131I. Иногда для полной ликвидации остатков тиреоидной ткани приходится повторно вводить радиоактивный иод каждые 6-12 мес. После этого назначают заместительную терапию L-тироксином в средней дозе 100- 150 мкг/сут внутрь.

Фолликулярный рак

На долю фолликулярных злокачественных опухолей приходится примерно 15% всех видов рака щитовидной железы; такой рак чаще встречается у пожилых людей, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Он более злокачествен, чем папиллярный, и раковые клетки распространяются гематогенно, давая отдаленные метастазы. В анамнезе также присутствует облучение.

Лечение фолликулярных опухолей независимо от размера требует субтотальной тиреоидэктомии с послеоперационным разрушением остатков тиреоидной ткани радиоактивным иодом, как это делают у больных с папиллярным раком. Метастазы, по-видимому, более чувствительны к радиоиодтерапии.

Анапластический рак

На долю анапластического рака приходится 10% или меньше всех случаев рака щитовидной железы. Он встречается главным образом у пожилых людей, причем у женщин немного чаще, чем у мужчин. Опухоль характеризуется быстрым ростом и болезненностью; примерно 80% больных погибают в течение года после установления диагноза. Быстрое увеличение щитовидной железы может указывать и на наличие лимфомы, особенно если при этом имеют место высокая концентрация тиреоидных антимикросомных антител и тиреоидит Хашимото.

Медуллярный рак

Медуллярный (солидный) рак щитовидной железы может быть спорадическим (обычно односторонним) или семейным (часто двусторонним), наследуемым как аутосомно-доминантный признак. Возраст больных обычно превышает 15 лет. С патологоанатомической точки зрения здесь имеет место пролиферация парафолликулярных клеток ("С"-клеток), которые продуцируют избыточные количества кальцитонина - гормона, способного снижать содержание в сыворотке Са и фосфата (РО4); в опухоли имеются характерные отложения амилоида, окрашивающиеся конго красным. Раковые клетки распространяются лимфогенно, достигая шейных и медиастинальных лимфоузлов; но метастазы с плотными кальцификатами могут локализоваться также в печени, легких и костях. Обычным проявлением служит бессимптомный узел в щитовидной железе, хотя в настоящее время многие случаи диагностируют при рутинном скрининговом обследовании семей с множественным эндокринным аденоматозом (МЭА) типа II или III еще до появления пальпируемой опухоли.

Медуллярный рак щитовидной железы может четко проявляться биохимически в тех случаях, когда он сопровождается эктопической продукцией таких гормонов, как АКТГ, вазоактивный интестинальный полипептид, простагландины, калликреин и серотонин. Эта опухоль является компонентом синдрома Сиппла, который кроме медуллярного рака щитовидной железы включает феохромоцитому и гиперпаратиреоз. Все три заболевания не всегда присутствуют у одного больного. Феохромоцитома обнаруживается у 50-70% больных, гиперпаратиреоз - у 50%. К другим нарушениям, иногда связанным с этим синдромом, относятся патология нервной эктодермы, в том числе невромы слизистых оболочек, мегаколон, воронкообразная грудная клетка, плохо развитая мускулатура и марфаноидный облик с длинными руками и пальцами. При наличии этих сопутствующих признаков синдром классифицируют как МЭА, тип III; гиперпаратиреоз в таких случаях отсутствует.

Лабораторные исследования. При сканировании с радиоактивным йодом обнаруживается нефункционирующий "холодный" узел, который не накапливает радиоактивный йод. При рентгенографии бывают видны плотные гомогенные скопления кальцификатов. Наилучшим диагностическим показателем медуллярного рака является избыток кальцитонина, поскольку лишь в очень редких случаях его уровень в сыворотке остается нормальным. Введение кальция (15 мг/кг в/в свыше 4 ч) или пентагастрина (0,5 мкг/кг в/в в течение 5 с) провоцирует выброс аномально большого количества кальцитонина. В разных лабораториях получают разные показатели уровня кальцитонина. У 50% больных повышено содержание гистаминазы, что указывает обычно на наличие метастазов. Иногда уровень гистаминазы повышается и в отсутствие метастазов, а также при беременности, подостром тиреоидите и после введения гепарина.

В качестве клинического теста применяют внутрикожную инъекцию гистамина; у больных медуллярным раком покраснения на месте инъекции не происходит. Ингибиторы гистаминазы не влияют на опухоль.

Лечение медуллярного рака сводится к тотальной тиреоид-эктомии даже в тех случаях, когда двусторонность поражения не очевидна. При наличии метастазов в лимфоузлах их также иссекают. Наличие гиперпаратиреоза требует удаления гиперплазированных или аденоматозных околощитовидных желез. Феохромоцитома, если она имеется, обычно двусторонняя, поэтому при операции предпочитают использовать передний абдоминальный доступ. Поскольку существует опасность провокации гипертензивного криза, феохромоцитому следует удалять до тиреоидэктомии.

Обычно больные с медуллярным раком щитовидной железы при МЭА-П живут долго: более 2/3 больных - свыше 10 лет. Медуллярный рак спорадического типа имеет худший прогноз.

Из-за семейного распространения медуллярного рака щитовидной железы важно обследовать родственников больного, периодически определяя у них уровень кальцитонина, концентрацию Са, РО4, а также экскрецию катехоламинов с мочой. Результаты скрининга оказываются наиболее надежными, если используется пентагастриновая стимуляция. Родственники, у которых уровень кальцитонина повышен, должны направляться на тиреоидэктомию, поскольку вероятность излечения на этой стадии выше.

Ред. Н. Алипов

"Злокачественные опухоли щитовидной железы" - статья из раздела Эндокринология