 |
Лечение диабетического кетоацидоза
Главными направлениями лечения диабетического кетоацидоза (ДКА) являются:
- Быстрое увеличение объема циркулирующей крови для стабилизации гемодинамики и поддержания достаточного мочеотделения
- Внутривенное введение простого инсулина в дозах, обеспечивающих коррекцию гипергликемии и гиперкетонемии
- Предотвращение гипокалиемии в процессе лечения
- Выявление и лечение любой сопутствующей бактериальной инфекции.
Большинству больных не требуется быстрая коррекция рН путем введения бикарбоната (при рН плазмы выше 7,0); последнее сопряжено с серьезной опасностью развития алкалоза и гипокалиемии. Необходимо тщательное врачебное наблюдение, поскольку приходится часто производить клиническую и лабораторную оценку течения ДКА и соответственно модифицировать лечебные мероприятия.
Летальность составляет около 10%; низкое АД или кома при поступлении ухудшают прогноз. Главные причины смерти - коллапс, гипокалиемия и инфекция.
Нет никаких данных о том, что какое-либо из мероприятий при лечении ДКА существенным образом влияет на вероятность острого отека мозга - редкого, но (часто) летального осложнения, возникающего главным образом у детей и реже у подростков и молодых людей.
Некоторые врачи считают, что нельзя слишком быстро снижать уровень глюкозы в плазме (быстрее, чем на 50 мг% в час), поскольку это увеличивает вероятность резких изменений осмотического давления. У одних больных имеются предвестники (например, внезапная головная боль, быстрое развитие нарушений сознания), у других первым проявлением бывает острая остановка дыхания. Применялись гипервентиляция, введение стероидов и маннитола, но после остановки дыхания они обычно неэффективны. Однако описаны отдельные случаи выздоровления, но часто с сохранением неврологических дефектов.
Неотложная помощь при кетоацидозе
Инфузионная терапия. Взрослым больным быстро вводят 0,9% хлорид натрия (например, 1 л за 30 мин), снижая затем скорость его инфузии до 1 л/ч при стабильности АД и достаточном мочеотделении. Дефицит жидкости составляет обычно 3-5 л, причем для воды он выше, чем для электролитов. Вначале для быстрого увеличения объема циркулирующей крови применяют 0,9% хлорид натрия (обычно 1-2 л); позднее, когда стабилизируется АД и восстановится достаточное мочеотделение, для восполнения запасов свободной воды и К обычно переходят на 0,45% хлорид натрия с добавлением К в виде фосфатной соли.
Контроль калия
После начальной инфузии инфузионную терапию индивидуализируют исходя из диуреза, клинической оценки гидратации и гемодинамики и результатов частого определения уровня электролитов в плазме. Очень важно вести подробную инфузионную карту. В процессе лечения ДКА возникает опасность гипокалиемии; дефицит К составляет обычно 3-5 ммоль/л. У большинства больных уровень К в сыворотке вначале находится на верхней границе нормы или превышает ее, и введение К (20- 40 ммоль/ч) обычно можно отложить на 2 ч, ориентируясь при этом на ежечасные определения его уровня в сыворотке крови. Однако у тех больных, у которых уже начальное содержание К не превышает 4,5 мэкв/л, несмотря на существующий метаболический ацидоз, введение К нужно начинать быстрее, как правило, сразу же после восстановления достаточного мочеотделения, постоянно следя за уровнем этого электролита в сыворотке. Применение бикарбоната не рекомендуется, если только рН плазмы не падает ниже 7,0; после повышения рН до 7,1-7,2 введение препарата прекращают. Как правило, перед тем как вводить любое дополнительное количество бикарбоната, следует оценить эффект добавления 44 мэкв бикарбоната натрия к 1 л вводимой жидкости.
Инсулинотерапия
Для лечения ДКА можно применять низкие дозы инсулина, например ввести в/в вначале 10-20 ЕД простого инсулина, а затем перейти на постоянную внутривенную инфузию 10 ЕД/ч в 0,9% хлориде натрия. Такая схема достаточна для лечения большинства взрослых больных, но некоторые их них нуждаются в гораздо более высоких дозах инсулина. Поэтому ряд специалистов предпочитают вначале вводить в/в 50 ЕД простого инсулина, вслед за чем переходить на инфузию 20-25 ЕД/ч.
Большинству детей с ДКА после первой внутривенной дозы простого инсулина (0,1-0,25 ЕД/кг) начинают непрерывное внутривенное вливание простого инсулина в 0,9% хлориде натрия со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч с помощью инфузионного насоса; у некоторых детей требуется увеличить скорость инфузии до 0,2-0,3 ЕД/кг/ч. Необходимо ежечасно определять уровень глюкозы в плазме, чтобы оценить эффективность схемы инсулинотерапии и своевременно изменить ее, добиваясь прогрессивного снижения гликемии: обычно это сопровождается параллельным снижением уровня СЖК в плазме, вслед за чем начинает постепенно падать и общее содержание кетоновых тел в плазме.
Поскольку тест-полоски и таблетки, применяемые для оценки содержания кетоновых тел в плазме и моче, определяют в основном ацетоуксусную кислоту, с их помощью нельзя надежно оценить влияние инсулина на общее содержание кетоновых тел в первые несколько часов; в процессе лечения соотношение бета-гидроксимасляной и ацетоуксусной кислот в плазме обычно снижается, и уровень последней в плазме может либо остаться прежним, либо даже возрасти несмотря на значительное падение содержания в плазме β-гидроксимасляной кислоты.
Если вводимые дозы инсулина оказываются достаточными, чтобы снизить уровень глюкозы в плазме, то они обычно снимают и гиперкетонемию через несколько часов. За первые 6-8 ч, как правило, существенно улучшаются и показатели рН и бикарбоната в плазме, но полностью уровень бикарбоната нормализуется иногда только через сутки.
Когда уровень глюкозы в плазме снижается до 250-300 мг%, к вводимым внутривенно жидкостям добавляют 5% глюкозу, чтобы уменьшить риск гипогликемии. В это время можно снизить дозу инсулина, но непрерывная внутривенная инфузия простого инсулина должна продолжаться до тех пор, пока в плазме и в моче не будет регистрироваться постоянная отрицательная реакция на кетоновые тела. Затем больного можно перевести на подкожные инъекции простого инсулина каждые 4-6 ч. Любой перерыв в инсулинотерапии в течение первых 24 ч после ликвидации ДКА может вызвать быстрый рецидив гиперкетонемии. По возможности следует вводить жидкости внутрь.
Ред. Н. Алипов
"Лечение диабетического кетоацидоза" - статья из раздела Эндокринология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |