Функциональная диспепсия и другие неспецифические желудочно-кишечные расстройства

Симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом, при которых никакого конкретного заболевания нет, а если есть, то не четко установленное и не полностью объясняющее клиническую картину. Больные с такими жалобами часто встречаются среди тех, кому оказывается первичная медицинская помощь, и составляют 30-50% случаев обращения к гастроэнтерологу. Врачи как общего профиля, так и специалисты считают эти случаи трудными для понимания и лечения, поскольку они не укладываются в рамки известных категорий болезней. Неопределенность может вести к разочарованию и раздражению, критическому отношению к больному и назначению несоответствующих его состоянию исследований в тщетной попытке найти биологическую причину для объяснения жалоб.

Функциональные или неспецифические симптомы могут быть частично связаны с определенной патологией (например, пептической язвой или эзофагитом), но сопутствующие психологические и социальные особенности больного порой затрудняют диагностику и лечение, а одна лишь медикаментозная терапия остается неэффективной. Чаще же гистопатологические нарушения не обнаруживаются. Бывает, что есть свидетельства изменения функциональной активности, больной может быть озабочен проявлениями нормальной физиологической функции (например, урчанием в животе при ипохондрии) или на первый план выступают психологические проблемы (конверсионные расстройства, соматизация при депрессии). Во многих случаях на состояние больного влияют несколько таких факторов.

Независимо от этиологии, ощущения и описание симптомов варьируют в зависимости от личностных свойств больного, психологического значения болезни для него и влияния социокультурных факторов. Так, у страдающего тяжелой депрессией симптомы тошноты и рвоты при холецистите могут сводиться к минимуму или описываться косвенно, даже искаженно, а человек со склонностью к аггравации представит их с драматической настойчивостью. Несмотря на то что болезнь сопряжена с определенным дискомфортом, она может удовлетворять какие-то психологические потребности: например, помогает избежать явного психического расстройства, привлекает внимание, ставит в привилегированное положение (уклонение от ответственности, компенсация недееспособности). Это позволяет объяснить, почему многие такие больные порой отрицательно относятся к лечению, имеют неожиданные побочные реакции на медикаменты и кажутся плохо поддающимися терапии. Наконец, социальные факторы и культурный уровень больного могут влиять на его трактовку симптомов; например, уверенность, что болезнь связана с "действием нечистой силы", указывает на первичное психическое расстройство у образованного делового человека, но имеет слабое этиологическое значение у представителя низших слоев общества.

Подход к больному

В отношении больных с непонятными симптомами требуется индивидуально ориентированный клинический подход с особым вниманием к психосоциальным аспектам болезни:

1. Анамнез следует собирать в свободной беседе. Вопросы, поощряющие спонтанные ответы, предохраняют врача от предвзятого мнения, обусловленного субъективным восприятием содержания жалоб; тогда более вероятно, что больной представит симптомы в связи с физиологическими и психосоциальными эпизодами, содействующими болезни. Наводящих вопросов или вопросов, предполагающих ответ "да"/"нет", следует избегать. Спрашивая прямо: "Облегчается ли боль приемом пищи?", можно получить ложноположительный ответ, поскольку желание больного действовать согласно ожиданиям врача берет верх над его стремлением быть точным. А вопрос типа: "Что облегчает или усиливает боль?" сведет к минимуму субъективизм и поможет получить важную информацию, которую далее можно развить путем специфических вопросов. Врач должен выяснить не только локализацию и качество симптомов, но также и фон, на котором они проявляются, т.е. отягчающие и облегчающие факторы, а также сопутствующие симптомы. Вся информация затем обобщается до тех пор, пока комплекс симптомов и связанных с ними факторов не будет соответствовать диагностическим критериям.

2. Следует рассмотреть роль факторов психологического стресса. Стрессовый эффект одного и того же события для разных людей различен; например, развод может быть трагическим для одного человека, но спасительным для другого. Такие данные редко выясняются при прямом опросе. Скорее, когда больной по своей инициативе касается подобной темы при обсуждении фона симптомов, его следует побудить к большей детализации ситуации. Врач при этом не должен проявлять какого бы то ни было критического отношения.

3. Психосоматические ("функциональные") расстройства не исключают наличия внутренних болезней или их развития в дальнейшем. Даже если жалобы имеют неопределенный, нарочитый или эксцентричный характер, нельзя не учитывать появление новых, возможно, важных симптомов. Новые данные физикального обследования или веские факты, подтверждающие патологические изменения (например, кровь в стуле, лихорадка, анемия или нарушение обмена веществ), являются стимулом к дальнейшему обследованию. Основным ориентиром при решении любой клинической проблемы должна быть строгая объективность.

4. Следует придерживаться правила "в сомнении - воздержись". Не стоит назначать лишние или ненужные исследования, когда на них настаивает больной с необъяснимыми жалобами. Часто требуется вести пациента, располагая неполными или неспецифическими результатами обследования. Если ситуация не критическая, опытный врач предпочтет выжидание неопределенному плану обследования или лечения. Со временем новая информация может привести к правильной диагностике и целенаправленному лечению.

5. Диагностические исследования могут не полностью объяснить состояние больного. Эндоскопия может установить наличие язвы двенадцатиперстной кишки, но не объяснить, почему у одного человека она протекает бессимптомно, а другого лишает трудоспособности. Кроме того, должны учитываться показания к диагностическим процедурам и достоверность их результатов. Отрицательные данные медицинского обследования не вполне исключают соматическое заболевание: могли быть выбраны неадекватные исследования, неверно истолкованы данные, получены ложноотрицательные результаты из-за ограничений того или иного метода исследования.

6. Целью лечения не всегда является устранение симптомов. Болезнь может быть столь "выгодной" для больного, что потеря связанных с нею привилегий может оказаться гораздо важнее, чем облегчение симптомов. Боль, страдание порой служат компенсаторными механизмами, вытесняющими более тяжелые чувства вины или горя. Внимание к больному и привилегии в связи с хронической болезнью также существенны. Когда пациент явно или неявно сопротивляется лечению, можно предположить, что болезнь удовлетворяет какие-то его нужды. В таких случаях болезнь принимают как должное, а результаты лечения оценивают по объективным показателям улучшения функции, несмотря на сохранение субъективных симптомов. При этом подходе, хотя врач как бы отказывается от обязанности вылечить больного или ликвидировать заболевание, его разочарование нивелируется тем, что ставятся реальные терапевтические цели, и результаты часто оказываются положительными.

Ред. Н. Алипов

"Функциональная диспепсия и другие неспецифические желудочно-кишечные расстройства" - статья из раздела Гастроэнтерология

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы: боль в верхней части живота, в груди, отрыжка, вздутие живота, урчание кишечника
• Вся информация по этому вопросу