 |
Острый панкреатит, причины заболевания
Этиология и патогенез
Более 80% всех случаев госпитализации по поводу острого панкреатита связаны с болезнями желчных путей и алкоголизмом. Остальные 20% связаны с иными причинами - применением лекарств (например, азатиоприна, сульфасалазина, фуросемида, вальпроевой кислоты), инфекциями (например, эпидемическим паротитом), гиперлипидемией (особенно гиперлипо-протеинемией типов I и V), эндоскопической ретроградной панкреатографией, структурными изменениями самого панкреатического протока (например, стриктурами, раковыми опухолями, pancreas divisum) или общего желчного протока и области ампулы (например, кистой желчного протока и стенозом сфинктера Одди), хирургическим вмешательством (особенно затрагивающим желудок или желчные пути), сердечно-сосудистыми заболеваниями (особенно тяжелой гипотензией), проникающими и тупыми травмами, гиперпаратиреозом и гиперкальциемией, пересадкой почки, наследственным панкреатитом; наконец, встречается неясная этиология.
При заболеваниях желчных путей приступы панкреатита вызываются временным заклиниванием желчного камня в пределах сфинктера Одди перед проходом в двенадцатиперстную кишку, однако точный патогенетический механизм неясен. Потребление алкоголя более 100 г/сут в течение нескольких лет может привести к беспорядочному осаждению панкреатических ферментов внутри малых протоков поджелудочной железы. Со временем отложение белков становится более распространенным и вызывает гистологические изменения. Через 3-5 лет или позже развивается первый клинический приступ панкреатита, по-видимому, в связи с преждевременной активацией панкреатических ферментов.
Основные патологические изменения зависят от того, что преобладает - отек или некроз с геморрагиями. Некроз тканей обусловлен некоторыми панкреатическими ферментами, включая активированные трипсин и фосфолипазу А2. В геморрагии играет роль панкреатическая эластаза, благодаря которой растворяются эластические волокна кровеносных сосудов. При отечном панкреатите воспалительная реакция обычно ограничивается поджелудочной железой, и летальность составляет менее 5%. При некротическом панкреатите с геморрагиями воспаление захватывает не только поджелудочную железу; летальность 10-50%. Панкреатический экссудат, содержащий токсины и активированные ферменты поджелудочной железы, проникает в забрюшинное пространство и иногда в брюшную полость, приводя к химическому поражению, а также увеличению проницаемости кровеносных сосудов и тем самым вызывая выход больших количеств богатой белком жидкости из кровотока в "третье пространство", что ведет к гиповолемии и шоку.
По мере того как эти токсины и активированные ферменты поступают в кровоток, увеличивается проницаемость капилляров во всем организме и может уменьшаться тонус периферических сосудов, что усиливает гипотензию. Циркулирующие активированные ферменты могут повреждать ткани непосредственно (например, считают, что фосфолипаза А2 повреждает альвеолярные мембраны легких).
При остром панкреатите смерть в течение первых нескольких дней обычно обусловлена нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы (с неподдающимся лечению шоком и почечной недостаточностью), дыхательной недостаточностью (с гипоксемией и иногда респираторным дистресс-синдромом взрослых); случается, что смерть наступает от сердечной недостаточности в связи с наличием в крови неидентифицированного фактора, угнетающего деятельность миокарда. Предполагается, что в случаях ранней смерти большую роль играют циркулирующие в крови ферменты и токсины.
После первой недели смерть, как правило, связана с каким-либо осложнением некроза поджелудочной железы; это может быть:
- вторичное инфицирование нежизнеспособной ткани забрюшинного пространства (т.е. инфицированный некроз), обычно вызываемое грамотрицательными микроорганизмами; без расширенной хирургической санации инфицированных тканей забрюшинного пространства летальность составляет практически 100%;
- кистоид поджелудочной железы, представляющий собой скопление богатой ферментами панкреатической жидкости и тканевого детрита, отграниченное от окружающих структур капсулой из фиброзной ткани и сосудов; смерть при этом состоянии связана со вторичным инфицированием, кровотечением или перфорацией.
Ред. Н. Алипов
"Острый панкреатит, причины заболевания" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |