 |
Как лечить панкреатит
Легкий отечный панкреатит. Больного держат на голодной диете до тех пор, пока не пройдут явления острого воспаления (т.е. до исчезновения болей в животе и его болезненности при пальпации, нормализации уровня сывороточной амилазы, восстановления ощущения голода и хорошего самочувствия) и внутривенно вводят достаточные количества жидкости для предупреждения гиповолемии и гипотензии. При упорной тошноте и рвоте или явлениях паралитической непроходимости следует ввести назогастральный зонд и удалять жидкость и воздух из желудка.
Тяжелый острый панкреатит. Если предполагается такой диагноз, больного следует лечить в отделении интенсивной терапии. Такое решение часто можно принять в первый же день госпитализации на основании наличия хотя бы одного из следующих опасных симптомов: гипотензия, олигурия, гипоксемия или сгущение крови (т.е. число гематокрита более 50, что отражает значительный выход жидкости в "третье пространство"). Любой из этих признаков указывает на то, что больного необходимо немедленно поместить в отделение интенсивной терапии по жизненным показаниям. При этом следует: измерять диурез каждый час (иногда чаще); вести подробную метаболическую карту, занося новые данные каждые 8 ч; проверять газовый состав артериальной крови по крайней мере каждые 12 ч (иногда каждые 2-3 ч); измерять уровень центрального венозного давления каждый час через внутривенный катетер или катетер Свана-Ганца; контролировать рН желудочного сока каждые 2 ч, прибегая к нейтрализации антацидными средствами; проверять гематокрит, содержание глюкозы и электролитов каждые 6-8 ч; ежедневно делать клинический анализ крови; определять содержание тромбоцитов, показатели свертываемости крови, общее количество белков и альбумина, азот мочевины крови, уровни креатинина, кальция, магния, амилазы и липазы.
Больной соблюдает голодную диету по крайней мере 2, а возможно, 3-4 нед. Назогастральный зонд обычно используется для борьбы со рвотой и паралитической непроходимостью, а также для введения жидких антацидных препаратов, если есть угроза развития стрессовых язв. При нейтральных рН желудочного содержимого Н2-блокаторы, по всей вероятности, не нужны. Нет и доказательств полезности применения средств, снижающих панкреатическую секрецию (например, антихолинергических агентов, глюкагона, соматостатина).
Самое важное в лечении - борьба с потерей жидкости. Может потребоваться вливание 6-8 л/сут жидкости с соответствующим содержанием электролитов и коллоидных веществ. Если имеется забрюшинное кровоизлияние, необходимо переливание крови. Адекватность поддержания водного баланса и сердечной деятельности оценивают по крайней мере с помощью катетера для измерения центрального венозного давления, а обычно с помощью катетера Свана-Ганца. Если при анализе газового состава артериальной крови выявляется гипоксемия, то следует подавать увлажненный кислород через маску или носовые канюли. Если гипоксия не проходит, а давление заклинивания в легочной артерии остается нормальным, вероятен респираторный дистресс-синдром взрослых, и требуется искусственное дыхание с положительным давлением в конце выдоха.
Против сильных болей применяют меперидин в/м по 75-100 мг каждые 3-4 ч (но не морфин, который вызывает сокращение сфинктера Одди); иногда этот препарат приходится вводить в/в каждые 2-3 ч. Если сывороточный уровень глюкозы не превышает 200-250 мг%, особых мер не требуется, но при более высоких уровнях необходим инсулин подкожно или внутривенно, с соответствующими предосторожностями и тщательным контролем. Гипокальциемия часто снимается с помощью жидкостей, содержащих альбумин.
При повышенной нервно-мышечной возбудимости можно вводить в/в 10% раствор глюконата кальция, добавляя его в количестве 10-20 мл на каждый литр переливаемой жидкости за 4-6 ч. В случае одновременной гипомагниемии следует вводить магний в количестве как минимум 8 мэкв (столько содержится в одной ампуле объемом 2 мл с 50% раствором сульфата магния) каждые 8-12 ч, растворяя его в переливаемой жидкости, как указано выше (при почечной недостаточности нужно контролировать сывороточный уровень магния и вводить его внутривенно с предосторожностями). Когда восстановится нормальный уровень магния, сывороточный уровень кальция также должен нормализоваться.
Сердечную недостаточность, подтвержденную увеличенным давлением заклинивания легочной артерии, следует лечить сердечными гликозидами и диуретиками. Против почечной недостаточности применяют более интенсивную инфузионную терапию (при непочечной азотемии) или маннитол (при острой почечной недостаточности). Может также потребоваться перитонеальный диализ.
Вопрос об использовании антибиотиков остается спорным. Нет никаких доказательств, что профилактическая антибиотикотерапия может предупредить инфицирование поджелудочной железы. Однако для лечения специфических инфекционных поражений (например, билиарного сепсиса, легочной инфекции или инфекции мочевых путей) рекомендуется интенсивная антибиотикотерапия. Если подтверждено инфекционное поражение поджелудочной железы, показаны антибиотики и хирургическая санация. Терапевтическое значение перитонеального лаважа с целью вымывания активированных панкреатических ферментов и токсинов неясно; несмотря на сообщения о по меньшей мере временном улучшении, эффективность этого метода, т.е. повышение показателей выживаемости, не подтверждается.
Потребности больного в питании должны адекватно удовлетворяться. В тяжелых случаях нельзя принимать пищу через рот в течение как минимум 2-3 нед (часто 4-6 нед). Поэтому важно в первые же несколько дней организовать полное парентеральное питание.
Хирургическое вмешательство в течение первых нескольких дней оправданно при тяжелых тупых или проникающих травмах. Показанием к операции является также билиарный сепсис, если он не поддается консервативному лечению; к ней следует прибегать и в том случае, когда невозможно отличить острый панкреатит от другого экстренного хирургического заболевания. Ценность оперативного вмешательства в первые дни не установлена. Есть сообщения о заметном улучшении после хирургической санации поджелудочной железы.
Инфицирование поджелудочной железы обычно возникает не раньше чем через неделю после начала болезни. Инфекцию следует предполагать, если у больного сохраняются общие проявления интоксикации с повышенной температурой и лейкоцитозом или если вслед за начальным периодом стабилизации состояние ухудшается. Диагноз подтверждается положительными гемокультурами и особенно если при абдоминальной компьютерной томографии в забрюшинном пространстве обнаруживаются пузырьки воздуха. Чрескожная аспирация панкреатического экссудата, которая проводится под контролем абдоминальной компьютерной томографии, может выявить микроорганизмы путем окрашивания по Граму и/или посева; это служит показанием к срочной хирургической санации поджелудочной железы.
Кистоид поджелудочной железы, сохраняющийся долее 4-6 нед, имеющий диаметр более 5 см и вызывающий абдоминальные симптомы (особенно боль), требует хирургической декомпрессии. Если за этот промежуток времени кистоид быстро расширяется, вторично инфицируется, сопровождается кровотечением или имеется угроза его разрыва, нужно более срочное хирургическое вмешательство. В некоторых случаях для закрытия кистоида (особенно, когда он инфицирован) эффективно использование чрескожного дренажа с помощью катетера в виде "поросячьего хвостика".
Когда острый панкреатит вызывается желчными камнями, выбор хирургического подхода зависит от тяжести панкреатита. При легкой его форме факультативная холецистэктомия обычно может быть выполнена без риска позже в этот же период госпитализации. Если панкреатит тяжелый, но требуется декомпрессия желчной системы, то холецистостомия часто оказывается менее рискованной, чем более длительные операции, например холецистэктомия или ревизия общего желчного протока. Если панкреатит быстро не разрешается, заклиненные в фатеровом соске желчные камни можно удалять эндоскопически. Хотя такой подход полезен при билиарном сепсисе, неясно, снижает ли он летальность при остром панкреатите.
Ред. Н. Алипов
"Как лечить панкреатит" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |