 |
Лечение гипонатриемии
Лечение бессимптомной гипонатриемии, особенно легкой (уровень натрия в сыворотке не ниже 120 мэкв/л), не вызывает затруднений. Всегда нужно выяснять основную причину этого состояния и по возможности устранять ее. Так, при гипонатриемии, вызванной тиазидами, может оказаться достаточным просто отменить диуретики и восполнить дефицит натрия и/или калия. Точно так же, если легкая гипонатриемия связана с парентеральным введением растворов больному с нарушенной экскрецией воды, то все, что может понадобиться - это отменить введение гипотонической жидкости.
Сочетание гипонатриемии, гиперкалиемии и гипотензии должно указывать на надпочечниковую недостаточность и необходимость внутривенного введения глюкокортикоидов (при острой надпочечниковой недостаточности вводят 100-200 мг растворимого гидрокортизона в 1 л 5% глюкозы в 0,9% хлориде натрия за 4 ч). Если надпочечники функционируют нормально, а гипонатриемия связана с уменьшением объема ЭЦЖ и гипотензией, то и гипонатриемия, и гипотензия обычно снимаются введением 0,9% хлорида натрия. Если же основная причина плохо поддается коррекции или гипонатриемия достаточно выражена (т.е. уровень натрия в сыворотке ниже 120 мэкв/л), рекомендуется ограничить потребление воды (оно не должно превышать 500-1500 мл/сут в зависимости от степени гипонатриемии).
У большинства больных с гипонатриемией разведения, сопровождающейся увеличением объема ЭЦЖ вследствие задержки натрия почками (при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени или нефротическом синдроме), собственно гипонатриемия определяет лишь немногие симптомы. В таких случаях нередко помогает ограничение потребления воды в сочетании с лечением основного заболевания. У больных с застойной сердечной недостаточностью стойкая гипонатриемия успешно лечится каптоприлом вместе с петлевыми диуретиками. Предполагается, что каптоприл и другие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента эффективны и при иных состояниях, сопровождающихся увеличением объема ЭЦЖ и повышенной активностью ренинангиотензиновой системы (например, при циррозе печени, нефротическом синдроме). При синдроме неадекватной секреции АДГ требуется резкое ограничение потребления воды - до 25-50% от поддерживающего количества. Стойкость коррекции зависит от успешности лечения основного заболевания.
Если невозможно ликвидировать избыточную секрецию АДГ (например, при опухолях, в некоторых идиопатических случаях) и больной не переносит резкого ограничения потребления воды, то можно вводить демеклоциклин в дозе 900- 1200 мг/сут. Однако у больных с циррозом печени может при этом развиться острая почечная недостаточность. Хотя после отмены препарата функционирование почек обычно восстанавливается, лучше не применять этот препарат при циррозе печени, да и при других состояниях не злоупотреблять им.
В отношении тех случаев, когда налицо симптомы водной интоксикации или тяжелая гипонатриемия (т.е. уровень натрия в сыворотке ниже 115 мэкв/л, а эффективная осмоляльность ниже 230 мОсм/кг), нет единого мнения. Споры касаются в основном темпов и степени коррекции гипонатриемии. При тяжелой, но бессимптомной гипонатриемии безопасно и достаточно эффективно строго ограничить потребление воды (некоторые специалисты рекомендуют вводить гипертонические растворы хлорида натрия). Напротив, при симптомах водной интоксикации следует вводить гипертонические (3-5%) растворы хлорида натрия. Введение 3% раствора обеспечивает концентрацию натрия 0,51 мэкв/мл, 5% раствора - 0,86 мэкв/мл.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что при острой гипонатриемии (т.е. длящейся менее 24 ч) быстрые лечебные мероприятия безопасны, тогда как хроническую гипонатриемию следует снимать медленнее, чтобы избежать вторичной дегидратации мозга. Однако в клинической практике часто нельзя с уверенностью решить, какая гипонатриемия имеет место - острая или хроническая. А поскольку надежных исследований еще не проведено, трудно с определенностью говорить о правильной скорости и степени коррекции клинически выраженной гипонатриемии. Общепринято, что чрезмерная коррекция гипонатриемии опасна; нельзя доводить до гипер- или даже нормонатриемии. Хотя некоторые специалисты рекомендуют повышать уровень натрия в сыворотке не быстрее, чем на 12 мэкв/л/сут, многие другие считают, что необходимо лишь поднять его до 120-125 мэкв/л и это можно безболезненно сделать за <12 ч путем ограничения воды и введения гипертонических растворов хлорида натрия.
С клинической точки зрения целесообразно принять компромиссный вариант: если гипонатриемия сопровождается симптомами и является острой (т.е. длится менее 24 ч), концентрацию натрия в сыворотке можно без опасений повысить до 120-125 мэкв/л за 24 ч и меньше. При клинически выраженной хронической гипонатриемии или гипонатриемии неизвестной продолжительности сывороточный уровень натрия нужно повышать со скоростью 0,5 мэкв/л/ч примерно до 120-125 мэкв/л, чтобы избежать осложнений со стороны ЦНС и/или отека легких. Общее увеличение концентрации натрия в сыворотке не должно превышать 12 мэкв/л за 24 ч. После этого введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают, а в дальнейшем уровень натрия в сыворотке повышают медленнее (в течение нескольких суток) за счет ограничения потребления свободной воды.
Хотя вводимый натрий должен оставаться во внеклеточном пространстве, на самом деле из-за действия осмотических сил он распределяется во всем имеющемся в организме количестве воды. В случаях сопутствующего увеличения объема ЭЦЖ (в том числе при синдроме неадекватной секреции АДГ) прием сильных петлевых диуретиков (фуросемида, буметанида и т.п.) можно сочетать с введением изотонических или гипертонических растворов хлорида натрия и калия, чтобы восполнить вызванные диуретиками потери калия. Если же почечная реакция на диуретики маловероятна или если гипонатриемия особенно тяжелая (уровень натрия в сыворотке ниже 105 мэкв/л), может потребоваться ультрафильтрация (например, прерывистая или постоянная артериовенозная гемофильтрация) для нормализации объема ЭЦЖ, а гипонатриемия снимается внутривенным введением гипертонических солевых растворов.
Ред. Н. Алипов
"Лечение гипонатриемии" - статья из раздела Нарушение питания и обмена веществ
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |