 |
Лечение бесплодия у женщин при нарушении овуляции
Выбор медикаментозных средств для стимулирования овуляции зависит от природы расстройства; например, при ановуляции или нерегулярной овуляции вследствие гиперпролактинемии лучше использовать бромокриптин.
Для женщин с синдромом поликистозных яичников или хронической ановуляцией наиболее подходящее средство - кломифена цитрат (антиэстрогенный препарат для приема внутрь, производное диэтилстильбэстрола). Сначала индуцируют маточное кровотечение медроксипрогестерона ацетатом (5-10 мг один раз в день на протяжении 5-10 дней). Начиная с пятого дня спонтанного или индуцированного кровотечения назначают кломифен (50 мг/сут в течение 5 дней). Овуляция происходит обычно через 5-10 (в среднем 7) дней после последнего приема кломифена; в овуляторных циклах менструация наступает в сроки до 35 дней.
При сохранении аменореи после терапии кломифеном проводят пробу на наличие беременности и обследование органов малого таза. Если яичники не увеличены, индуцируют маточное кровотечение, как описано выше, и повторяют терапию кломифеном в дозе 50 мг/сут. Если после двух циклов не удается простимулировать овуляцию, дозу кломифена повышают до 100 мг/сут, далее через каждые два последующих цикла - еще на 50 мг до максимальной величины 200 мг/сут на протяжении 5 дней (многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность столь высоких доз кломифена, хотя рекомендуемые дозы составляют 100 мг/сут или меньше). После того как установлена пороговая доза, индуцирующая овуляцию, терапию продолжают на протяжении по меньшей мере 6 циклов. Наибольшая веротность зачатия достигается к шестому циклу.
К побочным эффектам кломифена относятся приливы с сопутствующими вазомоторными явлениями (10% случаев), вздутие живота (6%), болезненность молочных желез (2%), тошнота (3%), расстройства зрения (1-2%) и головная боль (1-2%). Частота многоплодной беременности (преимущественно двойни) и гиперстимуляции яичников (см. ниже) составляет примерно 5%.
При отсутствии овуляции или зачатия во время лечения кломифеном показано применение человеческого менопаузального гонадотропина, который получают из мочи женщин в период постменопаузы. Имеются две формы этого препарата: менотропин (пергонал) содержит ЛГ и ФСГ по 75 ME на ампулу, а урофоллитропин (метродин) - только ФСГ 75 ME на ампулу. Оба препарата применяют сходным образом. Они очень дороги и дают серьезные побочные эффекты, поэтому перед их назначением следует провести тщательное обследование, чтобы исключить мужское и трубное бесплодие.
Терапия проводится под тщательным контролем врача, имеющего опыт применения этих препаратов. Менопаузальный гонадотропин вводят ежедневно в/м, начиная со второго дня спонтанной менструации или индуцированного кровотечения. Реакция яичников на такую терапию значительно варьирует, что требует индивидуального подбора дозы (1-4 ампулы). Цель терапии состоит в стимуляции роста фолликулов и индукции созревания 2-4 фолликулов на протяжении 7-14 дней; этот процесс контролируют, определяя концентрацию эстрадиола в крови и проводя УЗИ яичников. После того как фолликулы достигли зрелости, женщине вводят хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в дозах от 10 000 до 20 000 ЕД в/м для индукции овуляции.
Важнейшие осложнения при терапии менопаузальным гонадогропином - развитие синдрома гиперстимуляции яичников (10-20% случаев) и многоплодная беременность (10-30%). Синдром гиперстимуляции может представлять угрозу для жизни, приводя к значительному увеличению размеров яичников и выходу внутрисосудистой жидкости в полость брюшины, что вызывает гиповолемию, олигурию, гемоконцентрацию и значительный асцит. При тщательном контроле и отмене ХГЧ в случае избыточной реакции ячников этих осложнений обычно удается избежать.
Для лечения гипоталамической аменореи применяют недавно появившийся препарат - гонадорелина ацетат, который представляет собой синтетический гонадолиберин и служит средством индукции овуляции. Препарат вводят в импульсном режиме или в/в в дозе 5 мкг/импульс, или п/к в дозе 20 мкг/импульс каждые 90 мин, используя для этой цели программируемый перистальтический насос. Такие инъекции стимулируют освобождение гипофизарных ЛГ и ФСГ в режиме, близком к физиологическому, поэтому обычно на протяжении 14 дней индуцируется овуляция только одного доминантного фолликула. Поскольку опасность гиперстимуляции яичников невелика, постоянного наблюдения не требуется. После овуляции на протяжении лютеиновой фазы продолжают вводить гонадолиберин или же назначают ХГЧ в дозе 1500 ЕД в/м 4 раза с интервалами 3 дня.
При расстройствах овуляции (например, синдроме поликистозных яичников) все чаще используют агонисты гонадолиберина, которые блокируют эндогенную секрецию гонадотропинов и повышают эффективность последующего введения менопаузального гонадотропина и пульсирующей инфузии гонадолиберина. Однако этот метод нуждается в проверке.
При недостаточности лютеиновой фазы применяют кломифена цитрат в дозе от 50 до 100 мг/сут на протяжении 5 дней, начиная со 2-го или 3-го дня менструального цикла, или свечи с прогестероном (25 мг дважды в день в течение 14 дней, начиная с 2-го дня после овуляции). Если во время курса терапии происходит зачатие, применение прогестерона продолжают до 10-й недели беременности.
Ред. Н. Алипов
"Лечение бесплодия у женщин при нарушении овуляции" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |