 |
Лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)
Идеальных методов лечения СПКЯ или гирсутизма не существует. При желании женщины иметь ребенка может потребоваться индукция овуляции; иногда лечение необходимо также для предотвращения гиперплазии эндометрия, вызываемой эстрогенами. Во всех случаях нужен индивидуальный подход с учетом потребностей и пожеланий женщины.
Если при хронической ановуляции беременность нежелательна и у женщины отсутствует гирсутизм, назначают периодический прием прогестинов (в частности, медроксипрогестерона ацетат в дозе 5-10 мг/сут в течение 10-14 дней через каждые 1-2 мес) или оральные контрацептивы (если женщина находится в периоде пременопаузы, не курит и не имеет других противопоказаний - см. гл. 169). Это снижает риск возникновения гиперплазии эндометрия и карциномы, повышенный вследствие постоянной эстрогенной стимуляции. До начала медикаментозной терапии у больных с длительным периодом ановуляторных кровотечений и у всех женщин старше 35 лет производят биопсию эндометрия. Назначая периодический прием прогестинов, следует предупредить больную о необходимости контрацепции в связи с возможным (хотя и не доказанным) тератогенным действием этих препаратов на ранних стадиях беременности.
Если ановуляция сопровождается гирсутизмом и женщина не хочет иметь ребенка, терапия отличается от описанной выше, но сходна с той, которую назначают нормально овулирующим женщинам с гирсутизмом. Показаны разнообразные способы физического воздействия (в том числе обесцвечивание, электролиз, выщипывание, применение смоляных карандашей и депиляция). Ни одно из фармакологических средств нельзя считать идеальным или вполне эффективным, тем более что их непосредственного сравнения в исследованиях с контрольной группой не проводилось. Женщинам со слабо выраженным гирсутизмом прежде всего назначают оральные контрацептивы, которые подавляют секрецию гонадотропинов и стероидов и усиливают образование стероид-связывающего глобулина, что приводит к снижению концентрации биологически активного свободного тестостерона. К сожалению, эффект этих средств проявляется лишь спустя несколько месяцев и зачастую невелик. По-видимому, действенность всех препаратов этой группы примерно одинакова. Если назначение оральных контрацептивов нежелательно или же есть противопоказания, можно использовать непрерывное подавление менструального цикла оральными прогестинами (медроксипрогестерона ацетатом в дозе 5-20 мг/сут). Побочные эффекты прогестиновых препаратов включают мастодинию, вздутие живота и депрессивные состояния.
Ципротерона ацетат - мощный прогестаген и антиандроген - эффективен при лечении гирсутизма у 50-75% женщин. Его применяют с этой целью во всем мире, за исключением США, где он не был рекомендован, так как, по данным экспериментов, может вызывать рак молочных желез у собак и врожденные уродства у крыс. Чаще всего ципротерон назначают циклами в сочетании с этинилэстрадиолом, вследствие чего при периодической отмене терапии происходят кровотечения. Во время лечения необходимо предохранение от беременности. К серьезным побочным эффектам относятся снижение либидо и депрессия.
Спиронолактон - слабое мочегонное средство, которое также ингибирует биосинтез андрогенов и конкурирует с ними за специфические рецепторы в тканях-мишенях, в частности в волосяных фолликулах. При лечении гирсутизма спиронолактон (100-200 мг/сут внутрь) дает хороший эффект. Побочное действие включает усиление диуреза на начальных стадиях терапии и эффекты, связанные с переменой положения тела (в том числе обмороки и гипотензию), а также мастодинию и нерегулярные маточные кровотечения. В США спиронолактон для указанной цели не рекомендован, а его действие на развивающийся плод неизвестно, так что в период его применения необходима контрацепция. Кроме того, неизвестны отдаленные последствия лечения спиронолактоном.
Использовать глюкокортикоиды для подавления функции надпочечников при гирсутизме обычно не рекомендуют, так как едва ли подавление надпочечников имеет преимущество перед угнетением функции яичников; кроме того, у большинства женщин с гирсутизмом главным источником андрогенов служат не надпочечники, а яичники. Потенциальный риск применения кортикостероидов заставляет воздерживаться от их использования, за исключением случаев, когда подтверждено наличие гиперфункции коры надпочечников или ферментных дефектов на отдельных стадиях стероидогенеза.
В будущем для лечения гирсутизма перспективно использование агонистов и антагонистов гонадолиберина. Эти препараты подавляют освобождение гонадотропинов, а тем самым и секрецию стероидов яичниками, вызывая так называемую медикаментозную овариэктомию. Ведутся поиски эффективных местных антиандрогенов.
Женщинам с СПКЯ, желающим забеременеть, назначают кломифена цитрат в дозе 50-100 мг/сут на протяжении 5 дней.
Это предпочтительный способ индукции овуляции благодаря простоте и высокой эффективности (частота овуляции 75%, частота беременности 35-40%). Отсутствие эффекта от терапии кломифеном, проведенной ранее, не служит противопоказанием к его повторному применению. Другие способы индукции овуляции - это использование МГЧ-ХГЧ и очищенного человеческого ФСГ, импульсное введение гонадолиберина и клиновидная резекция яичников. Последний метод показан: больным, у которых остальные методы не дали эффекта; больным с подозрением на опухоль яичника (увеличены его размеры или повышена концентрация андрогенов в крови); тем, для кого не имеет значения риск бесплодия (поскольку после хирургического вмешательства возможно образование спаек в тазовой полости). Некоторые специалисты рекомендуют удаление множественных кист яичников с помощью лазера или путем электрокаутеризации, хотя эти методы пока еще носят экспериментальный характер. Вполне вероятно, что они тоже приводят к образованию спаек, тогда как медикаментозная терапия весьма эффективно индуцирует овуляцию.
Ред. Н. Алипов
"Лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |