 |
Лечение метастазов при раке молочной железы
Рак молочной железы может метастазировать практически в любой орган, чаще всего в легкие, печень, кости, лимфатические узлы и кожу. Метастазы нередко появляются через несколько лет и даже десятилетий после постановки диагноза и начала лечения, поэтому вновь возникающие симптомы требуют немедленного проведения сначала общего осмотра, а затем гематологического и радиологического исследования. Рак молочной железы часто дает метастазы в ЦНС. Примерно у 10% больных с метастазами в костях развивается гиперкальциемия. Хотя кожные метастазы чаще всего появляются в зоне хирургического вмешательства на молочной железе, их нередко находят и в коже головы.
Лечение метастазов мало влияет на выживаемость, однако при правильном применении терапия даже с относительно сильно выраженными побочными эффектами (в частности, химиотерапия) временно ослабляет симптомы и облегчает жизнь больного. На выбор схемы лечения могут влиять следующие факторы:
- наличие рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в первичной опухоли или в биоптатах метастазов;
- временной интервал между постановкой диагноза и появлением метастазов;
- число метастазов и пораженных ими органов;
- физиологическое состояние женщины (до или после менопаузы).
У больных с одним явным очагом метастазирования всегда бывают и другие очаги, даже если они первоначально не выявляются. В связи с этим при появлении метастазов в большинстве случаев применяют системное лечение (гормоно- или химиотерапию). Однако бывают и исключения. У больных с длительным отсутствием метастазов (2 года и более) и единственным очагом метастазирования признаки новых метастазов могут не появляться в течение многих месяцев и лет. В таких случаях при неоперабельности изолированных костных поражений, проявляющихся клинически, или местных кожных рецидивов рака возможна только лучевая терапия. Это наиболее эффективное средство при метастазах в мозге, иногда обеспечивающее длительный эффект.
Больным с множественными метастазами за пределами ЦНС сначала назначают системное лечение; если же оно оказывается безуспешным как паллиативная мера, начинают облучение. Поскольку нет данных о существенном увеличении выживаемости при лечении больных с бессимптомными метастазами, терапию, особенно токсичную, следует отложить до появления признаков быстрого прогрессирования болезни.
При лечении больных с эстроген-чувствительными (ЭР+) опухолями, с бессимптомным интервалом более 2 лет или с заболеванием, не угрожающим жизни, химиотерапии следует предпочесть гормональную терапию. Последняя особенно эффективна в период пременопаузы (40-50 лет) и в постменопаузу продолжительностью более 5 лет. Однако ни один из этих моментов не должен быть единственным критерием выбора в пользу гормональной терапии. Например, вполне разумно применить последнюю для лечения 70-летней женщины с эстроген-нечувствительной (ЭР-) опухолью, бессимптомным интервалом более 5 лет и метастазами только в нескольких костях. С другой стороны, 35-летней женщине в пременопаузе с опухолью ЭР+, бессимптомным периодом 6 мес и выраженным поражением печени можно рекомендовать химиотерапию.
В качестве первого варианта гормональной терапии обычно назначают тамоксифен ввиду его относительно малой токсичности. Другой возможный метод для женщин в пременопаузе - хирургическое удаление яичников или их облучение (радиационная кастрация). Больным, у которых гормональная терапия вначале дала хороший результат, а спустя несколько месяцев или лет началось быстрое прогрессирование болезни, показаны дополнительные формы такого лечения до тех пор, пока они оказывают эффект.
Прогестины (медроксипрогестерона ацетат или мегестрола ацетат) почти так же нетоксичны, как тамоксифен, и их нередко применяют как разновидность вторичной гормональной терапии. На втором или третьем ее этапах у женщин в постменопаузе можно использовать также аминоглютетимид - ингибитор ароматазы, который снижает количество эстрогенов, поддерживающих опухолевый рост. Поскольку этот препарат подавляет функцию надпочечников, его следует сочетать с заместительной терапией гидрокортизоном. Аминоглютетимид особенно эффективен при костных метастазах, вызывающих боль.
Андрогены и эстрогены тоже оказывают лечебное действие, но их применяют реже из-за более выраженных побочных эффектов. По этой же причине редко прибегают к адреналэктомии и гипофизэктомии.
Наиболее эффективны при метастазирующем раке молочной железы цитотоксические препараты - циклофосфамид, доксорубицин и митомицин-С. Комбинированное применение этих препаратов дает лучшие результаты, чем раздельное. Большинству больных, нуждающихся в паллиативной сочетанной химиотерапии, сначала назначают схему циклофосфамид - метотрексат - 5-фторурацил (ЦМФ) или циклофосфамид - доксорубицин - 5-фторурацил (ЦДФ). Во втором случае (схема ЦЦФ) благоприятный результат достигается чаще; однако схема с доксорубицином, мало увеличивая выживаемость, вызывает более выраженное облысение и кардиотоксический эффект. Включение в схему ЦМФ преднизона повышает эффективность терапии и уменьшает ее токсическое действие на органы желудочно-кишечного тракта и кроветворение, но в то же время увеличивает частоту вторичных инфекций и тромбоэмболических осложнений. Больные, проявляющие резистентность к циклофосфамиду и доксорубицину, иногда хорошо реагируют на митомицин-С или винбластин. Однако с помощью других медикаментозных средств, в том числе экспериментальных, стойкая ремиссия у этих больных достигается редко.
Применение новых препаратов или способов лечения, например модуляторов биологических реакций, следует начинать на ранних стадиях заболевания, до начала интенсивной химиотерапии, иначе оно не даст желаемого эффекта. Однако модуляторы биологических реакций (интерфероны, интерлейкин-2, активированные лимфоцитами клетки-киллеры, факторы некроза опухолей и моноклональные антитела) еще не нашли широкого применения в терапии рака молочной железы.
Ред. Н. Алипов
"Лечение метастазов при раке молочной железы" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |