Беременность и болезни сердца

В США болезни сердца при беременности становятся редкими, главным образом из-за существенного уменьшения частоты ревматических пороков (хотя совершенствование диагностики и методов лечения других форм сердечной патологии тоже позволяет большему числу женщин успешно переносить беременность и роды). Болезни сердца при беременности - это преимущественно врожденные пороки, нередко скорригированные хирургическим путем.

Основой для оценки симптоматики и лечения сердечной патологии у беременных служат особенности физиологии сердечно-сосудистой системы при вынашивании плода, которое создает определенную прогнозируемую нагрузку. Сведения о болезни сердца в анамнезе беременной очень существенны, так как первичный диагноз часто бывает затруднен из-за систолических функциональных шумов, расширения вен, тахикардии и рентгенологических изменений, обусловленных беременностью, а не патологией. С другой стороны, неожиданное выявление диастолического или пресистолического шума требует специального исследования для выяснения его причины. Примерно у 25% женщин с митральным стенозом симптомы его впервые появляются во время беременности.

Для ведения беременных с сердечной патологией и оценки прогноза полезно использовать классификацию сердечной недостаточности, предложенную Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (деление на классы I-IV). Практически все случаи смерти от сердечной недостаточности во время беременности имеют место в классах III и IV. Больные классов I и II с митральным стенозом иногда очень быстро переходят в классы более высокого риска. Больным класса III назначают сердечные гликозиды и постельный режим, начиная с 20 нед беременности. Больных класса IV следует считать кандидатами на проведение раннего медицинского аборта.

Среди женщин, страдающих болезнями сердца, материнская смертность составляет 1% случаев, но они обусловливают около 10% общей материнской смертности. Нормально протекающая беременность не сокращает жизнь и не приводит к необратимому ухудшению функционального состояния женщин с сердечной патологией. Однако у детей, родившихся от матерей с врожденными болезнями сердца, такие болезни встречаются чаще, чем в общей популяции. У больных классов I и II смертность во время беременности не повышена, даже если основное заболевание у них - митральный стеноз. В классах III и IV при сохранении симптомов сердечной недостаточности после ограничения активности или при постельном режиме зачатие противопоказано до проведения полного обследования и максимально возможного улучшения статуса в результате медикаментозного и хирургического лечения, поскольку у таких больных высок риск смерти матери и плода.

У больных с ревматическим пороком сердца во время беременности усиливаются шумы, сопровождающие митральный и аортальный стеноз, тогда как шумы, связанные с недостаточностью митрального и аортального клапанов, ослабевают.

Женщины с митральной или аортальной недостаточностью, протекающей бессимптомно или слабо выраженной, обычно переносят беременность без особых затруднений; в случаях же тяжелой недостаточности до зачатия желательно произвести замену митрального клапана. Данные об аортальном стенозе в условиях беременности немногочисленны, однако смертность матери и плода при этом высокая; при тяжелом стенозе женщинам, желающим забеременеть, рекомендуют предварительно провести хирургическую коррекцию заболевания.

Особенно опасен митральный стеноз, так как при беременности на него накладываются тахикардия, увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, что повышает давление в легочных капиллярах; часто наблюдается также мерцательная аритмия. Взятые вместе, эти факторы увеличивают риск отека легких - наиболее опасного для жизни осложнения митрального стеноза. Такой порок сердца нередко приводит к легочной капиллярной гипертензии еще до наступления менопаузы. Между тем недостаточность левого желудочка, возникающая вторично вследствие митральной регургитации или патологии аортального клапана, у женщин репродуктивного возраста встречается редко. Во время беременности возможно проведение митральной комиссуротомии, однако операция на открытом сердце повышает риск невынашивания и повреждения плода.

До зачатия нужно добиться максимальной компенсации ревматического порока сердца хирургическими и терапевтическими средствами. Профилактическое применение антибиотиков должно продолжаться и во время беременности. Ведение таких больных включает ограничение физической активности, предотвращение утомления и нервозности, профилактику или адекватную коррекцию анемии, своевременное лечение инфекций. Всем больным с митральным стенозом в случае развития мерцательной аритмии назначают профилактический прием дигоксина внутрь в дозе 0,25 мг/сут. Роды лучше всего переносятся при доношенной беременности; следует уделять особое внимание обезболиванию и устранению страха. Иногда после родов возможны внезапные эпизоды застоя крови в легких, но обычно наибольшую опасность представляет период максимального увеличения сердечного выброса (между 20 и 34 неделями). Сразу после родов, а также при повышенном риске инфекции (например, в случае преждевременного разрыва плодного пузыря) необходимы антибиотики.

Большинство больных с врожденными пороками сердца без клинических симптомов не относятся к группе повышенного риска во время беременности.

Больные с синдромом Эйзенменгера и первичной легочной гипертензией (а также, возможно, изолированным сужением устья легочной артерии) подвержены опасности внезапного коллапса и смерти во время родов или в послеродовом периоде. Такая опасность существует и при обортах после 20 нед беременности. Причина смерти таких больных неизвестна, однако риск настолько велик, что беременность не рекомендуется. Если она все же наступила, роды должны проходить в максимально благоприятных условиях: необходимы надлежащее обезболивание и готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, важно также предотвратить сброс крови справа налево путем поддержания периферического сосудистого сопротивления и сведения к минимуму легочного сосудистого сопротивления; кроме того, нужно контролировать венозный возврат.

У больных с синдромом Марфана повышен риск расслоения аорты и разрыва ее аневризмы во время беременности, поэтому беременность нежелательна.

Пролапс митрального клапана чаще наблюдается у молодых женщин и, по-видимому, имеет семейную природу. Обычно это изолированное нарушение, но иногда оно связано с синдромом Марфана или дефектом межпредсердной перегородки. При митральном пролапсе беременность обычно переносится хорошо. Относительное увеличение размеров желудочка нейтрализует несоответствие между его объемом и чрезмерно большим митральным клапаном. Бессимптомным больным не требуется иного лечения, кроме профилактического введения антибиотиков во время родов, когда возможно осложнение в форме бактериального эндокардита. При рецидивирующих аритмиях показаны р-адреноблокаторы, а в тех редких случаях, когда развиваются системные или легочные эмболии, беременным назначают антикоагулянты. Пролапс митрального клапана во время беременности обычно не усиливается, поэтому женщине нужно объяснить, что его наличие не должно быть причиной особого беспокойства.

Иногда перед наступлением родов или в послеродовом периоде развивается кардиомиопатия периода родов. Этот синдром чаще бывает у женщин старше 30 лет, ранее не однажды рожавших, имевших близнецов или страдавших токсикозом во время беременности. При этом синдроме смертность на протяжении ближайших 5 лет достигает 50%, причем высока вероятность его рецидива во время последующей беременности, которая поэтому противопоказана.

Во время беременности состояние сердечно-сосудистой системы женщины может ухудшаться несмотря на все меры предосторожности - такие, как частое обращение к врачу, полноценный отдых, предотвращение стрессовых воздействий и анемии, профилактическое применение пенициллина и ограничение массы тела. При любых проявлениях аритмии или застоя крови в легких показаны госпитализация и постельный режим. Повышенное внимание к состоянию больной и введение в случае надобности сердечных гликозидов требуются между 28 и 34 нед беременности, во время родов и сразу после родов, когда особенно велика физиологическая нагрузка на сердце.

При наличии у матери болезни сердца опасности подвергается и плод. Во время приступов сердечной недостаточности возможна гибель плода, а новорожденный может умереть вследствие недоношенности.

Роды и родоразрешение опасны для жизни женщины с болезнью сердца, так как связанные с ними физические усилия, потуги во втором периоде и увеличение венозного возврата при сокращениях матки значительно изменяют гемодинамику. Сердечный выброс возрастает примерно на 20% при каждом сокращении матки. Во время родов необходимо присутствие опытного анестезиолога. При патологии митрального клапана предпочтительна проводниковая анестезия. Больные с пороком аортального клапана, напротив, не способны переносить такие следствия проводниковой анестезии, как стаз и возможные эпизоды снижения АД, а потому им показаны местное обезболивание или, в случае надобности, общий наркоз. Потуги во втором периоде родов недопустимы, так как при этом усилии полностью прекращается поступление кислорода и у женщины в течение нескольких секунд может развиться аноксия. При необходимости возможно наложение акушерских щипцов или, по показаниям, кесарево сечение. Предпочтительно применение щипцов, так как эта операция представляет меньшую опасность для роженицы, чем кесарево сечение.

В послеродовом периоде необходим тщательный мониторинг состояния женщины, так как мобилизация жидкости вызывает значительные изменения сердечной деятельности. Диуретики следует назначать с большой осторожностью, на фоне продолжающейся терапии сердечными гликозидами. Такие больные находятся в опасности в течение нескольких недель.

Ред. Н. Алипов

"Беременность и болезни сердца" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Беременность и тромбоэмболическая болезнь
• Вся информация по этому вопросу