Анализы крови при анемии

Лабораторные данные

Лабораторные тесты дают количественную оценку тяжести анемии и помогают установить ее причину. Прежде всего, необходим общий анализ крови, который включает определение эритроцитарных индексов, подсчет числа ретикулоцитов, определение полихроматофилии, количества тромбоцитов и исследование клеточной морфологии в мазке периферической крови.

Получение крови для исследования. Лучше всего брать кровь путем венепункции, хотя иногда достаточно взять ее из пальца. При некоторых тестах в пробирках для сбора крови заранее должен находиться соответствующий антикоагулянт. Существуют вакуумные пробирки с двусторонними иглами, облегчающие сбор крови, и в них уже содержится антикоагулянт, подходящий для большинства рутинных исследований; однако в большинстве случаев такие пробирки нестерильны, и обратный отток крови может привести к инфицированию. Меры по предупреждению этого сводятся к следующему:

1. жгут нужно снимать задолго до того, как прекратится поступление крови в пробирку;
2. не следует допускать движений руки пациента во время взятия крови, так как подъем руки даже на несколько сантиметров после прекращения оттока крови в пробирку может привести к снижению венозного давления и обратному току крови;
3. не оказывать никакого давления на конец пробирки с пробкой; по возможности пользоваться стерильными пробками и иглами или применять системы с контрольным клапаном.

Наиболее подходящий антикоагулянт для подсчета форменных элементов крови - этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), так как она меньше нарушает морфологию клеток и лучше сохраняет тромбоциты. Раствор ЭДТА вносят в чистые пробирки и к нему добавляют пробу крови; производятся также готовые вакуумные пробирки с ЭДТА. Мазки следует приготовлять в первые 3-4 ч после взятия крови, а подсчет тромбоцитов производить в первые 1-2 ч.

Для взятия небольших количеств крови или при невозможности венепункции прокалывают стерильным одноразовым ланцетом палец или мочку уха, а у грудных детей - подошвенную поверхность на пятке, проникая при этом достаточно глубоко, чтобы кровь вытекала без надавливания. При сильном надавливании вытекает тканевая жидкость, разбавляющая кровь.

Общий анализ крови - базисное исследование, при котором обычно определяют гемоглобин, гематокрит, количество и состав лейкоцитов и число тромбоцитов, а на мазке крови изучают морфологию эритроцитов, их полихроматофилию, распределение и структуру тромбоцитов. Часто подсчитывают также число эритроцитов, особенно при необходимости вычисления эритроцитарных индексов. Могут быть выявлены анемия, эритроцитоз, воспаление, лейкоз, недостаточность костного мозга, а также побочное действие лекарственных препаратов.

Исследование мазков крови помогает в диагностике иной патологии (например, тромбоцитопении, малярии, повышенного количества "монетных столбиков", наличия ядерных форм эритроцитов или незрелых гранулоцитов), возможной и при нормальном количестве форменных элементов крови. Оно важно для оценки морфологии эритроцитов и аномалий лейкоцитов.

Для исследования точно отмеренное количество крови разводят определенным количеством разбавителя или раствора, лизирующего клетки. Подсчет производят в специальной камере под микроскопом. Гемоглобин определяют после обработки крови разбавленной соляной кислотой, что позволяет применять колориметрию или спектрофотометрию путем сравнения со стандартными растворами гематина или цианметгемоглобина соответственно. При измерении гематокрита пробирку с кровью центрифугируют и определяют соотношение в ней объемов эритроцитов и плазмы. Подсчет лейкоцитарной формулы производится в мазке крови, приготовленном на предметном стекле и окрашенном метахроматическим красителем (например, по Райту). Мазок исследуют под микроскопом с масляной иммерсией, все лейкоциты - их должно быть не менее 100 - идентифицируют, подсчитывают, и численное соотношение различных типов выражают в процентах. Существуют автоматические приборы для распознавания и подсчета разных форм лейкоцитов. Подсчет тромбоцитов можно произвести при микроскопии мазка крови (1 тромбоцит в поле зрения при масляной иммерсии с увеличением х90 соответствует 20 000 /мкл).

Общий анализ крови показан при подозрении на гематологическое или инфекционное заболевание, а также при обследовании детей на первом году жизни, беременных женщин, пожилых людей в заведениях пансионного типа и больных с нарушениями питания. Необходимость общего анализа крови в каждом без исключения случае госпитализации сомнительно.

В норме количество лейкоцитов в крови колеблется от 4300 до 10 800/мкл. Нормальные величины для отдельных форм лейкоцитов следующие: сегментоядерных нейтрофилов 34-75%, палочкоядерных нейтрофилов 0-8%, лимфоцитов 12-50%, моноцитов 3-15%, эозинофилов 0-5% и базофилов 0-3%.

Эритроциты. В норме на уровне моря их количество составляет в среднем около 5,4 (±0,8) млн./мкл у мужчин и 4,8 (±0,6) млн./мкл у женщин. У новорожденных их число несколько больше, но к 3-му месяцу жизни оно падает до 4,5 (±0,7) млн./мкл и после 4-х лет вплоть до половой зрелости постепенно возрастает.

Нормальный уровень гемоглобина для мужчин - 16 (±2)г%, для женщин - 14 (±2) г%. Гематокрит у мужчин в норме 47% (±5%), у женщин 43% (±5%).

Диагностические критерии анемии у мужчин: число эритроцитов <4,5 млн./мкл, гемоглобин < 14 г%, гематокрит <42%. Для женщин - соответственно <4 млн./мкл, <12 г% и <37%.

Продолжительность жизни эритроцитов в норме 120 дней, поэтому ежесуточно должна заменяться 1/120 часть общего их количества. Вновь поступающие в кровоток эритроциты (40 000-50 000/мкл) составляют 0,5-1,5% от их общего количества и на обычных мазках выглядят как полихроматофильные клетки (при окраске по Райту или по Гимза в них окрашивается остаточная РНК). Их называют также ретикулоцитами; при суправитальной окраске в них еще выявляется эндоплазматический ретикулум. Так как ретикулоциты - молодые клетки, их можно рассматривать как показатель активности костного мозга, восстанавливающей популяцию эритроцитов. Повышенное количество ретикулоцитов свидетельствует о компенсаторной реакции после острой кровопотери или после специфического лечения анемий, вызванных недостаточным образованием эритроцитов (например, при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты или железа).

Ретикулоцитоз особенно выражен при гемолитических анемиях, при острых и тяжелых кровотечениях. Он может указывать на наступление ремиссии при апластической анемии или лейкозе. "Нормальное" количество ретикулоцитов при анемии означает неспособность костного мозга адекватно реагировать на нехватку эритроцитов. Подобная ретикулоцитопения обычно обусловлена алиментарной или гормональной недостаточностью, приводящей к замедлению эритропоэза. Одной из причин тяжелой, но преходящей ретикулоцитопении может быть вирусная инфекция (например, заражение парво-вирусом В19).

Подсчет ретикулоцитов. Несколько капель крови окрашивают свежим метиленовым синим, докрашивают по Райту, а затем производят подсчет с использованием масляной иммерсии. Просматривают подряд тысячу эритроцитов и определяют долю клеток с сохранившимся голубым ретикулумом, которая в норме должна составлять от 0,5 до 1,5%. (Этот подсчет можно осуществлять с помощью автоматического дифференциального счетчика.)

Природу анемии помогают установить и другие особенности циркулирующих эритроцитов. Показателями объема эритроцитов и содержания в них гемоглобина служат так называемые эритроцитарные индексы, рассчитываемые исходя из количественных данных. Этими индексами являются: средний объем эритроцита (ОЭ; по международной номенклатуре - MCV, mean corpuscular volume); среднее содержание гемоглобина в эритроците (СГЭ; по международной номенклатуре - МСН, mean corpuscular Hb); средняя концентрация гемоглобина в эритроците (КГЭ; по международной номенклатуре - МСНС, mean corpuscular Hb concentration). Так, популяцию эритроцитов с ОЭ менее 80 фл называют микроцитями, а с ОЭ более 95 фл - макроцитами. Термин "гипохромия" относится к популяции клеток с СГЭ менее 27 пг на 1 эритроцит или с КГЭ менее 30%. Состояние эритроцитов можно оценить и по мазку крови, картина которого вместе с эритроцитарными индексами позволяет группировать анемии в соответствии с их этиологией и намного облегчает их диагностику.

Автоматические гемоцитометры позволяет измерять содержание гемоглобина, число эритроцитов и ОЭ, а из этих данных уже вычисляются также гематокрит, СГЭ и КГЭ. Таким образом, ОЭ стал основным эритроцитарным индексом, наиболее важным для дифференциальной диагностики анемий, а другие, производные индексы отходят на второй план. Автоматизированная поточная цитометрия позволяет получить новый параметр для дифференциальной диагностики - гистограмму распределения размеров эритроцитов (анизоцитоза), где показателем служит вариабельность их величины.

Помимо анизоцитоза (вариаций по размерам) возможен еще пойкилоцитоз (вариации по форме). О разрушении эритроцитов могут свидетельствовать их фрагменты или частично разрушенные клетки (шистоциты), а о повреждении их мембран - присутствие овалоцитов или сфероцитов. Так называемые мишеневидные клетки (тонкие эритроциты с темным гемоглобиновым пятном в центре) означают либо недостаток гемоглобина, либо избыточное образование мембран.

Аспирация костного мозга и его биопсия позволяют непосредственно определить активность эритроидного ростка, состояние и характер его элементов, аномалии (диспоэз) клеток, а также давать некоторую оценку количества и распределения в клетках железа. Это имеет значение при анемиях, других цитопениях, необъяснимом лейкоцитозе, тромбоцитозе или при подозрении на лейкоз или миелофтиз. Одновременный посев полученного материала открывает широкие возможности для диагностики при лихорадке неизвестного происхождения. Кроме того, может быть проведен цитогенетический анализ аспирата при гематологических и онкологических заболеваниях или предполагаемой врожденной патологии.

Если аспирация или биопсия костного мозга не представляют затруднений, то при подозрении на болезнь крови их следует проводить возможно раньше. Обычно оба исследования проводятся как единая процедура. Поскольку для биопсии нужна кость достаточной толщины, используют задний (реже передний) гребень подвздошной кости. После введения биопсийной иглы аспирируют в шприц небольшое количество костного мозга (желательно меньше 0,5 мл). Несколько капель наносят на стекло и мазок окрашивают метахроматическими красками (например, по Маю-Грюнвальду, Гимза, Райту) для микроскопии. Оставшийся материал можно поместить в гепарин для изучения клеточного состава или для цитогенетического анализа.

Часть полученного материала (без гепарина) после образования сгустка обрабатывается как ткань, полученная при операции. Для посева дополнительно через ту же иглу набирают еще около 1 мл материала костного мозга. Пункционная биопсия костного мозга может быть проведена той же самой иглой, если ее продвигают, вращая, в глубину кости на 1 см. При этом в просвете иглы остается срезанный столбик ткани. Его можно декальцинировать и обрабатывать как операционный материал. Если планируется только аспирация, то ее производят из грудины или из остистого отростка в поясничной области. Не следует аспирировать более 2 мл костного мозга, так как его разбавление периферической кровью затруднит интерпретацию результатов.

Прочность эритроцитов (осмотическая устойчивость). Готовят набор из 12 маленьких пробирок, заполненных раствором NaCl в нарастающих концентрациях от 0,28 до 0,5% (с интервалами 0,02%). В каждую из пробирок добавляют по капле крови больного, а в другую такую же серию пробирок - по капле нормальной крови (контроль). Регистрируют пробирки, в которых гемолиз начался, и первую пробирку, где он завершился полностью. Нормальные эритроциты начинают гемолизироваться при концентрации NaCl 0,44% и ниже, а завершается гемолиз при 0,32% (с отклонениями ±0,04%). Если в крови много сфероцитов, как, например, при семейной гемолитической желтухе (врожденный сфероцитоз), то гемолиз будет начинаться при более высокой концентрации, свидетельствуя о пониженной осмотической устойчивости эритроцитов. Если преобладают патологически тонкие клетки, как при большой талассемии, гемолиз начинается при более низких концентрациях и в некоторых случаях остается неполным.

Ред. Н. Алипов

"Анализы крови при анемии" - статья из раздела Гематология

Читайте также в этом разделе:

• Что такое анемия
• Острая постгеморрагическая анемия, причины заболевания
• Вся информация по этому вопросу