Биопсия печени, показания и противопоказания биопсии печени

Чрескожная биопсия печени обеспечивает получение ценной диагностической информации при относительно малом риске и незначительном дискомфорте у больного. При этой процедуре, осуществляемой прямо у постели пациента под местной анестезией, проводится либо аспирационная биопсия (с помощью иглы Менджини или одноразовой и, следовательно, всегда острой иглы Джамшеди), либо используется механизм вырезания ткани (одноразовой иглой Трукут, являющейся модификацией иглы Вим-Сильвермана). Иглу вводят через анестезированный межреберный промежуток в точке, расположенной впереди среднеподмышечной линии, непосредственно под перкуторно определяемым местом наибольшей тупости на выдохе. Больной все это время лежит, задерживая дыхание на выдохе. Иглу быстро вводят в печень, после чего либо производится аспирация материала (игла Джамшеди), либо его вырезание (игла Трукут). В целом, процедура занимает 1-2 с; обычно при этом получают образец печеночной ткани размером 1 мм в диаметре и 2 см длиной.

Иногда бывает необходима повторная пункция; если вторая или третья попытка оказываются безуспешными, пункционная биопсия должна направляться УЗИ или КТ. Управляемая биопсия очень эффективна; она особенно полезна для взятия образцов при очаговых поражениях, кроме того, УЗ- или КТ-контроль позволяет избежать травматизации сосудов (например, гемангиом).

Фрагментация печеночной паренхимы свидетельствует в пользу цирроза; при жировой инфильтрации образец светло-желтого цвета и не тонет при погружении в формальдегид; при карциноме ткань белесоватая. При введении иглы хирург может "ощущать" структуру печени: твердость и зернистость предполагают цирроз. Биоптат обычно подвергается гистопатологическому исследованию; в некоторых случаях могут быть полезными цитологический анализ, исследование замороженного среза и культивирование. При подозрении на болезнь Вильсона следует провести анализ на содержание меди.

Во многих центрах биопсию печени считают достаточно безопасной, чтобы проводить ее у амбулаторных больных. После биопсии за больным наблюдают в течение 3-4 ч, период, когда наиболее вероятно проявление осложнений (например, внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, разрыв печени). Поскольку позднее кровотечение может проявляться в более отдаленные сроки (даже через 15 дней), выписанные больные должны оставаться недалеко от клиники (в пределах 1 ч езды). Нередко возникающее ощущение легкого дискомфорта в области правого верхнего квадранта, иногда иррадиирующее от диафрагмы к верхушке плеча, снимается слабыми анальгетиками. Смертность низкая и составляет около 0,01% при частоте серьезных осложнений примерно 2%.

К показаниям метода относятся:

1. увеличение печени и селезенки неизвестной этиологии;
2. необъяснимые патологические результаты тестирования функций печени;
3. диагностика или определение стадии алкогольного поражения печени: характерные признаки позволяют отличить необратимый фиброз от обратимого воспаления;
4. атипический гепатит (обычный острый вирусный гепатит не требует биопсии, кроме тех случаев, когда диагноз неопределенный или клиническое течение атипично);
5. диагностика и последующее врачебное наблюдение при хроническом гепатите; непредвиденное алкогольное поражение печени или другие патологические изменения обнаруживаются достаточно часто, чтобы оправдать проведение биопсийного исследования у большинства больных с хроническими гепатоцеллюлярными поражениями печени;
6. дифференциальный диагноз при холестазе, если данные указывают на внутрипеченочную причину;
7. подозрение на злокачественную опухоль: биопсия под контролем УЗИ позволяет обнаружить рак по крайней мере в 2/3 случаев, причем диагноз можно поставить несмотря на отрицательные результаты методов сканирования; цитологическое исследование биопсийной жидкости дает положительные результаты примерно на 10% чаще; при лимфоме результаты менее ценные и слабо коррелируют с клиническими проявлениями поражения печени;
8. лихорадка неизвестного происхождения: часто удается обнаружить ее причину в совершенно неясных случаях, особенно при патологически измененных уровнях щелочной фосфатазы или других биохимических показателей; биопсия особенно полезна для определения туберкулеза или других видов гранулематозной инфильтрации.

К ограничениям метода относятся:

1. необходимость участия в обработке данных квалифицированных специалистов (многие патологоанатомы не имеют достаточного опыта в исследовании образцов, получаемых с помощью иглы;
2. неверное взятие образца (получение образца ткани, не отражающего реальной ситуации), редко встречается при гепатите и других диффузных патологических состояниях, но вполне возможно при циррозе и объемных образованиях;
3. невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии; (например, вирусный от лекарственного);
4. встречающиеся иногда ошибки или неопределенность в случаях холестаза.

Относительные противопоказания включают проявляющуюся клинически склонность к кровотечениям или нарушение свертывания крови (протромбиновое время больше чем на 3 с превышает нормальные значения, несмотря на назначение витамина К; время кровотечения > 10 мин); глубокая тромбоцитопения (<50 000), тяжелая анемия, перитонит, явный асцит, резко выраженная непроходимость желчных путей, инфицирование или выпот в подциафрагмальном пространстве или правой плевральной полости.

Трансвенозную биопсию печени также можно осуществлять путем проведения модифицированной иглы Трукут через катетер, который вводится в правую внутреннюю яремную вену и через правое предсердие в нижнюю полую вену и печеночную вену, откуда игла попадает в печень; можно измерить давление в печеночной вене и давление заклинивания. Хотя получаемый при этом образец относительно мал, а хирург должен иметь опыт в области ангиографии, данный метод можно использовать даже у больных со значительным нарушением свертывания крови.

Метод удивительно хорошо переносится большинством пациентов, требуются лишь слабые седативные средства (за исключением тех случаев, когда с больным не удается наладить должный контакт). В опытных руках эта процедура эффективна почти всегда в (95%). Частота осложнений при этом очень низка: подтекание крови из прокола капсулы печени регистрируется в 0,2% случаев. Согласно данным одного из центров в Париже, на более чем 1000 трансвенозных биопсий не отмечено ни одного смертельного исхода.

Ред. Н. Алипов

"Биопсия печени, показания и противопоказания биопсии печени" - статья из раздела Гепатология

Читайте также в этом разделе:

• Получение изображения печени и желчных путей с помощью инвазивных методов
• Вся информация по этому вопросу