 |
Нарушения обмена билирубина
Обмен билирубина
Желчные пигменты, и в том числе билирубин, образуются в процессе катаболизма небелковой части гемоглобина (гема); источниками последнего служат гемоглобин из дегенерирующих эритроцитов, предшественников эритроцитов в костном мозге, а также гемопротеинов печени и других тканей. Доказательств прямого синтеза билирубина из предшественников гема нет. Билирубин, пигментированный органический анион, тесно связанный с порфиринами и другими тетрапирролами, представляет собой нерастворимый конечный продукт обмена. Для экскреции билирубин должен быть переведен в водорастворимую форму; это преобразование является основной целью метаболизма билирубина, в котором можно выделить 5 основных этапов.
1. Образование. В организме человека ежедневно образуется около 250-350 мг билирубина; происхождение 70-80% связано с распадом стареющих эритроцитов. Источником остальных 20-30%, или так называемого шунтового билирубина, служат гемопротеины, локализованные преимущественно в костном мозге и печени. Под действием фермента гемоксигеназы гем, входящий в состав гемоглобина, распадается до железа и промежуточного продукта биливердина. Последний превращается в билирубин с помощью другого фермента, биливердинредуктазы. Эти процессы осуществляются главным образом в клетках ретикулоэндотелиальной (мононуклеарфагоцитарной) системы.
Усиленный гемолиз эритроцитов является наиболее важной причиной увеличения образования билирубина. Повышенная продукция шунтового билирубина характерна для некоторых гематологических заболеваний с неэффективным эритропоэ-зом; но обычно это не имеет клинического значения.
2. Транспорт в плазме. Из-за наличия внутренних водородных связей билирубин не растворим в воде. Неконъюгированный ("непрямой") билирубин, следовательно, транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может проходить через гломерулярную мембрану; таким образом, этот билирубин не появляется в моче. При некоторых условиях (например, ацидоз) связь билирубина с альбумином ослабевает; кроме того, некоторые вещества (например, ряд антибиотиков и салицилатов) конкурируют с билирубином за участки связывания с альбумином.
3. Поглощение печенью. Механизм поглощения билирубина печенью и значение внутриклеточных связывающих белков (например, лигандина или Y-белка) до конца не выяснены. Поглощение билирубина осуществляется быстро и, вероятно, с участием активного транспорта, но без одновременного поглощения связанного с ним альбумина плазмы.
4. Конъюгация. Свободный билирубин концентрируется в печени, где соединяется с глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида билирубина, или конъюгированного ("прямого") билирубина. Эта реакция, катализируемая микросомальным ферментом глюкуронилтрансферазой, переводит пигмент в водорастворимое состояние. При определенных условиях под действием глюкуронилтрансферазы образуется только моноглюкуронид билирубина, тогда как второй остаток глюкуроновой кислоты присоединяется в желчных канальцах посредством другой ферментной системы, однако единого мнения о том, протекает ли эта реакция в нормальных условиях, нет. Формируются также и другие конъюгаты билирубина, помимо диглюкуронида; их значение неясно.
5. Экскреция желчи. Конъюгированный билирубин секретируется в желчные канальцы наряду с другими составными частями желчи. Некоторые органические анионы или лекарства могут влиять на этот сложный процесс. В кишечнике под действием бактериальной флоры происходит деконъюгация пигмента и восстановление его до различных соединений, называемых стеркобилиногенами. Большая их часть выделяется с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет; определенное количество абсорбируется и повторно экскретируется в желчь, а небольшая часть выделяется с мочой в виде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюкуронид билирубина, но неконъюгированный билирубин через почечный фильтр не проходит. Этим объясняется темный цвет мочи, типичный для гепатоцеллюлярной или холестатической желтухи, тогда как при гемолитической желтухе желчь в моче отсутствует.
Нарушения на любом из описанных выше этапов могут привести к желтухе. Усиленное образование, ослабленное поглощение печенью или уменьшенная конъюгация вызывают гипербилирубинемию с наличием в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина. При нарушении экскреции желчи развивается гипербилирубинемия с конъюгированным (прямым) билирубином. На практике заболевание печени и непроходимость желчных путей сопровождаются множественными Нарушениями, приводящими к смешанной гипербилирубинемии. Кроме того, когда конъюгированный билирубин накапливается в плазме, часть его устанавливает прочную ковалентную связь с альбуминами плазмы. Эта связанная с белками фракция (Р-билирубин) не определяется обычными методами, но часто является основным компонентом циркулирующего билирубина, особенно в период выздоровления от желтухи.
Таким образом, у большинства больных с очевидным гепатобилиарным поражением стандартное фракционирование билирубина имеет небольшое диагностическое значение, в частности на его основе обычно не удается дифференцировать паренхиматозную желтуху от обструктивной (механической). Фракционирование можно считать полезным только в тех случаях, когда предполагается одно из нарушений, обсуждаемых ниже: при этих состояниях желтуха развивается в отсутствии очевидной болезни печени.
Ред. Н. Алипов
"Нарушения обмена билирубина" - статья из раздела Гепатология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |