 |
Снижение слуха, проверка слуха
Тугоухость (снижение остроты слуха), обусловленную поражением наружного или среднего уха, называют кондуктивной, а вызванную поражением внутреннего уха или VIII пары черепных нервов - нейросенсорной. Чтобы отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорной, сравнивают пороги слышимости при воздушном и костном проведении звука.
Клиническая оценка слуха
Способность слышать при воздушной звукопроводимости (ВП) тестируют, предъявляя звуковой стимул уху через воздух. Снижение слуха (повышение порога слышимости), выявляемое этим путем, может быть связано с дефектом в любой части слуховой системы - в наружном слуховом проходе, среднем ухе, внутреннем ухе, на уровне VIII нерва или центральных слуховых путей.
Слух при костной проводимости (КП) определяют, помещая источник звукового сигнала (например, вибратор аудиометра или ножку камертона) на голове обследуемого. При этом возникает вибрация костей черепа, в частности стенок костной улитки, и происходит прямая стимуляция внутреннего уха. Способность слышать при костном звукопроведении обеспечивается без участия наружного и среднего уха, и таким образом можно определить степень сохранности функций внутреннего уха, VIII нерва и центральных путей.
Если для воздушной проводимости слуховой порог повышен, а для костной нормален, то тугоухость кондуктивная. Если же при воздушной и костной проводимости пороги повышены в равной степени, то тугоухость нейросенсорная. Иногда встречается смешанная тугоухость, когда затронуты и кондуктивные, и нейросенсорные механизмы. В этих случаях повышены пороги как при костной, так и при воздушной проводимости, причем для воздушной в большей степени, чем для костной.
Для дифференцировки кондуктивной и нейросенсорной тугоухости применяются камертоны. В пробах Вебера и Ринне используют камертоны с частотами 256, 512, 1024 и 2048 Гц.
В пробе Вебера ножку вибрирующего камертона помещают на средней линии головы и выясняют, в каком ухе больной слышит звук. При односторонней кондуктивной тугоухости звук в пораженном ухе по неясным причинам слышится как более громкий. Наоборот, при односторонней нейросенсорной тугоухости звук слышится в непораженном ухе, так как камертон стимулирует оба внутренних уха в равной степени и больной воспринимает звук более чувствительным непораженным ухом.
Проба Ринне состоит в сравнении костной и воздушной проводимости. Звучащий камертон ставят ножкой на сосцевидный отросток; звук воспринимается в течение определенного числа секунд. Когда обследуемый перестает воспринимать звук через кость, подносят бранши камертона к наружному слуховому проходу. В норме звук слышен дольше при воздушном проведении (например, 40 с), чем при костном (например, 20 с), так что ВП > КП. При кондуктивной тугоухости соотношение меняется на обратное: при передаче через кость звук воспринимается дольше, чем при передаче по воздуху (КП > ВП). При нейросенсорной тугоухости снижается восприятие звука и при костном, и при воздушном проведении, но соотношение остается прежним (ВП > КП).
Для количественной оценки снижения слуха используется аудиометр. Этот аппарат воспроизводит звуковые стимулы определенных частот (чистые тоны) с различной интенсивностью, так что у больного можно определить пороги слышимости для каждой частоты. Для каждого уха измеряются пороги восприятия звуков частотой от 125 или 250 до 8000 Гц при воздушной проводимости (через наушники) и при костной проводимости (с помощью вибратора, размещаемого на сосцевидном отростке). Снижение слуха оценивают в децибелах (дБ) (децибел - десятикратный логарифм отношения акустической силы стимула, необходимой для достижения порога слышимости у больного, к пороговой силе звука для человека с нормальным слухом). Результаты тестирования отмечают на графиках, называемых аудиограммами. Поскольку интенсивные тоны, предъявляемые одному уху, можно слышать и другим ухом, для получения точных результатов при проведении пробы Ринне и аудиометрии требуется использование маскировки.
Маскировка - это предъявление звука (обычно шума) уху, которое в данный момент не тестируется, так что ответы основаны только на слышимости звуков для исследуемого уха.
Речевая аудиометрия. Порог спондея (ПС) - громкость, при которой элементы речи распознаются как значимые символы, - определяют, предъявляя перечень спондеических слов (двузначные числа или слова из двух равноударных слогов, например railroad, staircase, baseball в английском языке) с различной громкостью и отмечая, при какой громкости больной правильно повторяет 50% слов. Порог спондея обычно близок к среднему уровню слышимости при частотах речевого диапазона 500, 1000 и 2000 Гц.
Способность различать разные речевые звуки, или фонемы, определяют путем предъявления 50 фонетически сбалансированных односложных слов, содержащих фонемы такой же относительной частоты, как в разговорном языке, при интенсивности на 25-40 дБ выше порога спондея. Процент слов, правильно повторенных больным, представляет собой показатель разборчивости (различения) речи, в норме он составляет 90-100%. При тугоухости кондуктивного типа этот показатель остается в пределах нормального диапазона, но при нейросен-сорной тугоухости снижается из-за нарушения анализа речевых звуков внутренним ухом и VIII нервом. Разборчивость обычно больше ухудшается при невральной, чем при сенсорной патологии слуха.
Тимпанометрия позволяет измерять импеданс среднего уха по отношению к звуковой энергии без какого-либо усилия со стороны больного. Используя источник звука и микрофон, плотно закрывающий наружный слуховой проход, у больного, находящегося в покое, измеряют акустическую энергию, поглощаемую (при ее прохождении) или отражаемую средним ухом. При кондуктивной тугоухости среднее ухо поглощает звук относительно меньше, а отражает относительно больше. В норме наибольшая податливость среднего уха отмечается, когда давление в наружном слуховом проходе равно атмосферному; при повышении или понижении давления в наружном слуховом проходе происходят характерные изменения податливости. Если давление в среднем ухе относительно отрицательное, как бывает при непроходимости слуховой (евстахиевой) трубы и выпоте в среднем ухе, то максимальная податливость отмечается при отрицательном давлении в наружном слуховом проходе. Если нарушена целость цепи слуховых косточек, как при некрозе или смещении длинной ножки наковальни, определить уровень давления, при котором податливость максимальна, невозможно. Когда эта цепь фиксированна, например в результате анкилоза основания стремени при отосклерозе, податливость может быть нормальной или сниженной. Тимпанометрия используется при скрининге детей на предмет ушных выпотов (при серозном или секреторном среднем отите) и в ходе диагностического поиска для определения типа поражения у больных с кондуктивной тугоухостью.
Метод тимпанометрии позволяет выявить изменения податливости, вызываемые рефлекторным сокращением стременной мышцы (m. stapedius); ЭТОТ акустический рефлекс вызывается предъявлением тому же или противоположному уху тона примерно на 80 дБ выше порога слышимости. Наличие или отсутствие этого рефлекса важно для топографической диагностики паралича лицевого нерва. При нейросенсорной тугоухости рефлекс ослабевает, и наличие или отсутствие этой рефлекторной адаптации (ослабления), особенно при частотах <2000 Гц, помогает в дифференциальной диагностике сенсорного и неврального типов тугоухости. Акустический рефлекс позволяет также подтвердить словесные ответы при определении порогов.
Всесторонняя акустическая оценка как минимум включает: измерение порогов слышимости для чистых тонов при воздушной и костной проводимости; определение порога спондея и порога разборчивости; исследование зависимости между показателем разборчивости речи и интенсивностью звука для фонетически сбалансированных слов; тимпанометрию; и наконец, тестирование акустического рефлекса, включая пробу на его угасание. Информация, полученная с помощью этих методов, помогает выяснить, нужна ли более специфическая дифференцировка сенсорной тугоухости от невральной.
У больного, который не может или не хочет давать словесные ответы на звуковые стимулы, слух можно оценить путем регистрации электрофизиологических ответов на звуковую стимуляцию - микрофонных потенциалов улитки и потенциалов действия VIII нерва (электрокохлеография) и вызванных потенциалов ствола мозга и слуховой зоны коры. Эти методы полезны для оценки состояния слухового аппарата у грудных детей и детей более старшего возраста при подозрении на тугоухость высокой степени, у лиц, подозреваемых в симуляции или преувеличении тугоухости (психогенная тугоухость), и у больных с нейросенсорной глухотой неясной этиологии. Идентифицированы семь последовательных волн, возникающих в VIII нерве и центральных слуховых путях в ответ на звуковые стимулы. Поражения VIII нерва и слуховых путей ствола мозга приводят к изменениям амплитуды и латентности этих волн; изменения латентности часто имеют диагностическое значение. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга используются при коме для определения сохранности стволовых функций и при внутричерепных операциях для контроля целости VIII нерва и центральных слуховых путей.
Ред. Н. Алипов
"Снижение слуха, проверка слуха" - статья из раздела ЛОР-болезни
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |