Диагностика нарушения сознания

Диагноз

В большинстве случаев диагностика причины нарушений сознания непроста и требует систематизированного подхода. Прежде чем собирать детальный анамнез и проводить тщательный осмотр больного, необходимо освободить дыхательные пути и стабилизировать АД. В вещах больного может оказаться специальная карточка с указанием диагноза или какие-либо медицинские документы. Необходимо расспросить родственников больного или оказавшихся рядом с ним лиц о характере начала заболевания или травмы, о возможном приеме каких-либо препаратов, алкоголя, токсичных веществ; об инфекции, судорогах, головной боли, о предшествующих заболеваниях (например, сахарном диабете, заболеваниях почек и сердца, артериальной гипертензии). Помощь в поисках родственников или знакомых больного может оказать полиция.

Необходимо обследовать имеющиеся у больного емкости, в которых могла содержаться пища, алкоголь, лекарства, какие-либо яды, которые при необходимости могут быть направлены на химический анализ или использованы как вещественные доказательства. Необходимо обращать внимание на возможные признаки наружного кровотечения, недержания мочи или кала, травмы головы.

Важное значение может иметь возраст больного: у людей моложе 40 лет нарушения сознания часто вызываются эпилепсией или системной инфекцией; после 40 лет причиной чаще бывают сердечно-сосудистые заболевания (особенно инсульты), метаболические нарушения (сахарный диабет, гипогликемия, уремия).

При проведении осмотра необходимо обратить внимание на:

1. ректальную температуру;
2. кожные покровы: их цвет, признаки травмы, подкожных инъекций (наркотиков или инсулина), наличие сыпи, петехиальных кровоизлияний;
3. состояние кожных покровов головы: признаки ушибов или ранений;
4. глазные яблоки: размер зрачков, их реакцию на свет, подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, окулоцефалический рефлекс (феномен "кукольных глаз" при поворотах головы); на глазном дне - признаки отека дисков зрительных нервов, артериолосклероза, диабетического или уремического ретинита;
5. уши, горло, нос: признаки истечения СМЖ или крови, наличие рубцов или прикусов на языке, запах изо рта (алкоголь, ацетон, па-ральдегид, горький миндаль [цианид]);
6. ритм дыхания: наличие гипервентиляции, периодического дыхания (Чейна-Стокса);
7. состояние сердечно-сосудистой системы: частота и ритмичность верхушечного толчка, характер пульса, АД на обеих руках, признаки сердечной декомпенсации, склероз периферических сосудов, цианоз, а также наличие "барабанных палочек" на пальцах кистей и стоп;
8. живот: спазм, напряжение мышц;
9. неврологические симптомы: парезы, ригидность затылочных мышц, рефлексы, мышечные подергивания, судороги.

Неврологический анализ позволит выяснить, имеется ли супратенториальное, субтенториальное или метаболическое поражение. Дыхание при полушарных повреждениях имеет периодический характер (дыхание Чейна-Стокса), при поражении моста и продолговатого мозга оно становится полностью нерегулярным, а при метаболических расстройствах отмечается гипер- или гиповентиляция.

Зрачки сужены и реагируют на свет при поражениях гипоталамуса или моста и при наркотическом опьянении; они имеют среднюю величину при повреждениях среднего мозга или сильной передозировке глютетимида; сохраняют реакции на свет при метаболических расстройствах; расширены при аноксии или сдавлении III нерва; нормальные реакции зрачков характерны для полушарных повреждений и психогенной ареактивности.

При исследовании окуловестибулярных рефлексов на холодовую стимуляцию лабиринтов двустороннее тоническое конъюгированное отклонение глазных яблок характерно для полушарных дисфункций, отсутствие или неконъюгированность отведения - для поражений ствола, нормальная реакция - для психогенной ареактивности.

Исследование двигательных реакций на болевые раздражения может выявить гемиплегию при полушарных очагах.

Децеребрациокная ригидность (с переразгибанием шеи, спины, конечностей, сжатием челюстей) возникает при дисфункции промежуточного и среднего мозга, а мышечная гипотония - при поражении моста и продолговатого мозга.

Симметричные двигательные расстройства, в том числе астериксис или распространенные миоклонии, часто наблюдаются при нарушениях метаболизма; при психогенной ареактивности объективные признаки двигательных нарушений и изменения рефлексов отсутствуют.

Для супратенториальных объемных поражений, вызывающих сопор или кому, характерно то, что вначале неврологические симптомы указывают на очаг в одном из полушарий. Затем, по мере роста очага, в результате компрессии происходит смещение тканей, и симптомы начинают отражать дисфункцию, распространяющуюся в каудальном направлении - на промежуточный мозг и далее вплоть до нижних отделов ствола (см. о черепно-мозговой травме). Если же сознание нарушено в результате первичного повреждения ствола, то с самого начала отмечаются зрачковые и глазодвигательные аномалии.

Лабораторные исследования. При коме неизвестного происхождения, когда возможна гипогликемия, нужно прежде всего взять кровь для определения глюкозы, а затем ввести внутривенно 50 мл ее гипертонического раствора. Кроме того, необходимо определить гематокрит и содержание в крови лейкоцитов, дыхательных газов, азота мочевины, Na, К, бикарбоната, хлорида, алкоголя, бромида, а также произвести спектроскопию для выявления сульфгемоглобина и метгемоглобина. Нужно собрать с помощью катетера мочу и исследовать ее на сахар, ацетон, альбумин и седативные препараты.

Промывание желудка является как диагностической, так и лечебной процедурой при подозрении на отравление; его следует проводить с особой осторожностью, чтобы избежать изъязвления пищевода или желудка в тех случаях, когда отравляющее вещество окажется едким.

У больных в состоянии глубокой комы для предотвращения аспирации промывание производят только после интубации трахеи. Когда диагноз вызывает сомнение, КТ или МРТ оказываются более эффективными методами исследования, чем рентгенография черепа. В неотложных случаях при неясном диагнозе для выявления возможной инфекции должна быть немедленно произведена люмбальная пункция, если нет признаков повышенного внутричерепного давления вследствие объемного процесса.

Ред. Н. Алипов

"Диагностика нарушения сознания" - статья из раздела Неврология

Читайте также в этом разделе:

• Причины нарушения сознания
• Лечение нарушения сознания
• Вся информация по этому вопросу