 |
Невропатическая боль
Хроническая боль может возникать после повреждения периферической или центральной нервной системы на любом уровне. В связи с этим выделены разнообразные специфические болевые синдромы. Их патогенез остается неясным, а частота неизвестна, хотя встречаются они, видимо, реже, чем соответствующие повреждения, если не считать случаев отрыва корешков и, может быть, фантомных болей. Имеются два близких типа повреждений нервной системы, приводящих к перестройке центральных соматосенсорных механизмов:
- деафферентационные боли (результат частичного или полного перерыва периферических или центральных афферентных путей);
- симпатически-опосредованные боли (связанные с усилением эфферентной симпатической активности).
Патогенез обоих синдромов сложный, и хотя, вероятно, в нем имеются сходные черты, все же оба состояния существенно отличаются друг от друга. Например, при поражениях таламуса возникает боль, не сопровождающаяся вегетативными или трофическими расстройствами и не реагирующая на изменение активности симпатической нервной системы, что четко отличает их от рефлекторной симпатической дистрофии. Тем не менее при обоих синдромах, как можно полагать, возникает перестройка центральных ноцицептивных путей, поскольку первично изменяется восприятие боли. Другая подгруппа невропатических болей обусловлена, видимо, главным образом периферическими причинами (компрессией нерва, образованием невромы и т.п.). При этих заболеваниях наряду с мероприятиями, описанными ниже, иногда может быть полезна первичная терапия, направленная на периферический очаг (например, декомпрессия нерва).
Помимо глубинной, тупой постоянной боли, сопровождающей повреждение нерва, при этих болевых синдромах наблюдаются спонтанные жгучие боли, к которым часто присоединяются боли стреляющего характера. Возможны и другие патологические ощущения, например гиперестезия, гипералгезия, аллодиния (боль при воздействии неболевых раздражителей) и гиперпатия (чрезмерная болевая реакция особо неприятного характера).
Принципы лечения
1. Значение точного диагноза. Деафферентационные боли в результате повреждения периферического нерва необходимо отличать от других форм невропатической боли, при которых поражение нерва обусловлено текущим потенциально излечимым патологическим процессом. Например, фантомные боли нужно отдифференцировать от болей в культе, так как последние указывают на иной патофизиологический процесс (образование невромы). Могут понадобиться дополнительные исследования (для исключения инфекции, гипертрофических рубцов, переломов костей) и особые методы лечения (инъекции в неврому или ее иссечение). Даже при центральных болевых синдромах необходимо полное обследование, поскольку причины их могут быть устранимы (как, например, опухоль или си-рингомиелическая полость). Важное практическое значение имеет выявление такого рода болей, которые можно уменьшить, воздействуя на симпатическую нервную систему (например, при рефлекторной симпатической дистрофии). Часто этим сразу определяется направление лечения (подробнее см. ниже).
2. Мобилизация пораженной части тела. Развитие трофических изменений, сопровождающихся атрофией от бездействия и анкилозом суставов, особенно при поражении периферических нервов, является опасным осложнением, резко усиливающим боль и ограничение активности. Необходима упорная реабилитационная терапия, направленная на восстановление полного объема движений в пораженных суставах, увеличение мышечной силы, улучшение мышечного тонуса, дальнейшую десенситизацию пораженной конечности путем ее повторной стимуляции и возможно более полное сохранение ее функции.
3. Постоянный учет психологических факторов с самого начала лечения. При этих заболеваниях возможны глубокие психологические расстройства. Необходимо выявлять тревогу или депрессию и надлежащим образом воздействовать на них. Больные часто находятся в социальной изоляции, и важной стороной терапии должно быть восстановление их семейных и иных социальных связей. Если функциональные расстройства не соответствуют неврологическому дефициту, восстановление возможно лишь при энергичном использовании специальных психологических и реабилитационных методов (см. ниже).
Перечисленные принципы обеспечивают фон, на котором могут применяться лекарственные и нелекарственные методы лечения боли. Если же терапия проводится без знания точного диагноза, не включает реабилитационные мероприятия и не учитывает психологических факторов, то шансы на успех незначительны.
Ред. Н. Алипов
"Невропатическая боль" - статья из раздела Неврология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |