 |
Лечение пневмококковой пневмонии
При подозреваемой или установленной пневмококковой пневмонии предпочтительным средством лечения служит пенициллин G; к альтернативным препаратам с доказанной эффективностью относятся цефалоспорины, эритромицин и клиндамицин. Поскольку действие тетрациклинов на S. pneumoniae менее предсказуемо, эти антибиотики не следует назначать тяжелобольным. В зависимости от минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата пневмококки классифицируют на относительно устойчивые (МПК в пределах 0,1 - 1,0 мкг/мл) или устойчивые к пенициллину (МПК > 1 мкг/мл). Распространенность относительной устойчивости среди выделенных в клинике штаммов колеблется от 1 до 16%, но обычно составляет около 2%; поскольку не совсем ясно, какое значение это имеет для лечения, как правило, рекомендуют высокие дозы пенициллина.
На высокоустойчивые штаммы следует воздействовать эритромицином, хлорамфениколом или ванкомицином. Для выявления таких штаммов используют диски с оксациллином (1 мкг/диск). При отсутствии роста в зоне < 19 мм выделенные штаммы надо тестировать методом серийных разведений антибиотика в жидкой питательной среде.
Специфическая терапия. При нетяжелом течении заболевания назначают пенициллин G или V по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч. Альтернативные препараты - эритромицин или цефалексин (по 500 мг внутрь каждые 6 ч) или клиндамицин (по 300 мг внутрь каждые 6 ч).
Для парентерального лечения неосложненной пневмококковой пневмонии рекомендуются прокаинпенициллин G (по 600 000 ЕД в/м каждые 12 ч) или водный раствор пенициллина G (по 500 тыс.-1 млн. ЕД в/в каждые 4-6 ч). В качестве альтернативы можно использовать цефалотин (по 500 мг в/в каждые 6 ч) или цефазолин (по 500 мг в/в каждые 8 ч); эритромицин (по 500 мг-1 г в/в каждые 6 ч) либо клиндамицин (по 300-600 мг в/в каждые 6-8 ч). Большинство цефалоспоринов третьего поколения эффективны в отношении S. pneumoniae, но in vitro они менее активны, чем пенициллин G, а потому не считаются препаратами выбора. Ципрофлоксацин практически неактивен в отношении этого возбудителя.
Если подозревают менингит или эндокардит, доза пенициллина G должна составить 18-24 млн. ЕД/сут (например, по 2 млн. ЕД в/в каждые 2 ч); при пневмококковом менингите у больных с повышенной чувствительностью к пенициллинам применяют в качестве альтернативного препарата хлорамфеникол (по 1 г в/в каждые 6 ч). Больным с эмпиемой, наряду с парентеральной антибиотикотерапией, нужно проводить дренирование.
Поддерживающие меры заключаются в постельном режиме, введении жидкостей и - при плевральной боли - обезболивающих средств. Кислород назначают больным с цианозом, выраженной гипоксемией, тяжелой одышкой, нарушениями кровообращения или в делириозном состоянии. Давать его надо осторожно, систематически контролируя газовый состав крови, особенно у больных с хроническим заболеванием легких.
Реакция на лечение различна. При легком течении заболевания и относительно раннем начале лечения температура обычно снижается в первые же 24-48 ч; однако у тяжелобольных, особенно при наличии плохих прогностических признаков (упомянутых выше), нормализация температуры тела происходит часто не ранее чем через 4 дня. Если наблюдается постепенное клиническое улучшение и этиология заболевания подтверждена, лечение менять не следует.
Отсутствие эффекта от лечения может быть обусловлено следующими факторами: ошибочный этиологический диагноз; побочное действие лекарственных препаратов; далеко зашедший процесс или суперинфекция; дефицит защитных сил организма в связи с сопутствующими заболеваниями; несоблюдение режима приема лекарств амбулаторными больными; устойчивость возбудителя к антибиотикам; осложнения типа эмпиемы, требующие дренирования; метастатические очаги инфекции, при которых показаны более высокие дозы пенициллина (например, менингит, эндокардит или септический артрит).
Устойчивость пневмококков к пенициллину была особенно распространена в Южной Африке. В США большинство штаммов лишь относительно устойчивы (МПК < 1 мкг/мл), так что пенициллин или другие р-лактамные антибиотики должны подавлять их рост, если применять несколько более высокие дозы, чем рекомендовано выше. Последующие систематические рентгенологические исследования обычно показаны больным старше 35 лет. Рассасывание инфильтрата бывает заметно на рентгенограммах грудной клетки только через несколько недель, особенно у больных в тяжелом состоянии, с бактериемией или предшествовавшим хроническим заболеванием легких. Стойкая инфильтрация (более 6 нед от начала лечения) указывает на возможность бронхогенного новообразования или туберкулеза.
Ред. Н. Алипов
"Лечение пневмококковой пневмонии" - статья из раздела Пульмонология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |