Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония - пневмония, возникающая вследствие попадания жидкости, твердых частиц или отделяемого в нижние дыхательные пути. Аспирация вполне обычна и у здоровых лиц, но у них аспирированный материал, как правило, легко и без последствий удаляется под действием нормальных защитных механизмов. Аспирационная пневмония включает три синдрома, зависящих от природы аспирированного материала. Они различаются по патофизиологии и симптоматике и требуют разного лечения.

Химический пневмонит возникает, когда сам аспирированный материал токсичен для легких. Лучше всего изучен и, возможно, чаще всего встречается кислотный пневмонит вследствие аспирации кислого желудочного сока (синдром Мендельсона). Необходимое условие развития болезни (судя по опытам на животных) - относительно массивная аспирация жидкости с рН < 3, ведущая к острому повреждению легких. У больного в этих условиях остро возникают одышка, тахипноэ и тахикардия.

Частые сопутствующие симптомы - цианоз, бронхоспазм, лихорадка и мокрота, нередко розовая и пенистая. На рентгенограмме грудной клетки всегда видны инфильтраты, которые, как правило, захватывают одну или обе нижние доли. Анализ газов артериальной крови выявляет гипоксемию.

Важнейшее терапевтическое мероприятие - поддержка дыхания. Отсасывание из трахеи полезно на ранних стадиях процесса, однако поражение развивается настолько стремительно, а кислота так быстро нейтрализуется легочным секретом, что возможность предупреждения этим способом химического повреждения минимальна. Основной целью трахеального отсасывания остается очищение дыхательных путей от твердых частиц, которые могли быть аспирированы попутно. Часто назначают кортикостероиды и антибиотики, но их эффективность не доказана.

Важнейший компонент лечения - поддержка дыхания с использованием кислорода и при необходимости ИВЛ.

Последние исследования этой формы пневмонита позволяют выделить следующие типы его течения:

1. быстрое выздоровление в соответствии с описанием, сделанным Мендельсоном;
2. прогрессирование с развитием острого респираторного дистресс-синдрома;
3. развитие бактериальной суперинфекции.

Частота летальных исходов составляет от 30 до 50%.

Бактериальная инфекция нижних дыхательных путей - самая частая форма аспирационной пневмонии. Обычными возбудителями служат анаэробные бактерии, населяющие десневую борозду. Болезнь начинается и развивается медленнее, чем пневмония, вызванная аспирацией кислого желудочного сока.

Обычно симптомы такие же, как при иной бактериальной легочной инфекции, включая кашель, лихорадку и гнойную мокроту.

Рентгенограмма грудной клетки обнаруживает инфильтрат в одном из нижележащих легочных сегментов; его локализация в некоторой степени зависит от положения больного в момент аспирации. Если последняя происходит в положении лежа на спине, то, как правило, поражаются верхний сегмент нижней доли или задний сегмент верхней доли; нижние доли -обычная локализация инфильтрата при аспирации в положении стоя. Частое последствие инфицирования анаэробными бактериями - легочный некроз с эмпиемой, обусловленной бронхоплевральным свищом, или с образованием полости (т. е. абсцесс легких).

Основное терапевтическое средство - антибиотики, активные в отношении возбудителя пневмонии. Поскольку откашливаемая мокрота не годится для выявления анаэробов, материал для исследования обычно получают путем транстрахеальной аспирации. Если аспирация произошла вне стационара, то, как правило, развивается анаэробная инфекция, тогда как при внутрибольничных аспирационных пневмониях нередко обнаруживается смешанная микрофлора, включающая грамотрицательные бациллы, S. aureus и анаэробные бактерии. Эти различия важны при выборе антибиотиков.

При анаэробной инфекции предпочтительный препарат - водный раствор пенициллина G (по 4-10 млн. ЕД в/в 4 раза в день) либо клиндамицин (по 600 мг в/в каждые 6-8 ч). Сравнительное испытание этих средств на больных с гнойным абсцессом легких показало преимущество клиндамицина. Наиболее вероятное объяснение этого - присутствие примерно в 25% случаев пенициллиноустойчивых анаэробов (например, Bacteroides melaninogenicus, В. ruminicola, В. ureolyticus, B.fragilis).

При внутрибольничных аспирационных пневмониях главное внимание следует уделять грамотрицательным бациллам и S. aureus как компонентам смешаной инфекции. Эти микроорганизмы без труда выявляются в посевах мокроты; выбор препаратов зависит от их чувствительности к антибиотикам in vitro.

Механическая обструкция нижних дыхательных путей вызывается аспирацией биологически инертных жидкостей или твердых частиц (например, при утоплении или у больных с тяжелыми нарушениями сознания, иногда аспирирующих некислое содержимое желудка, пищу во время еды и т.п.). Этим больным из-за одышки и цианоза может потребоваться неотложное отсасывание содержимого из трахеи и бронхов.

Среди твердых частиц, оседающих в нижних дыхательных путях, чаще других встречаются объекты растительного происхождения (например, арахис). Этот вид несчастных случаев наиболее обычен у детей в том возрасте, когда они все тянут в рот, но происходит и со взрослыми - чаше всего это подавившиеся мясом во время обеда: у них возможна асфиксия и рефлекторная остановка кровообращения, что требует сердечно-легочной реанимации.

Симптомы обструкции зависят от диаметра как объекта, так и дыхательных путей. Обструкция верхнего отдела трахеи может вызвать острое апноэ, часто с афонией и быстрым наступлением смерти. Обструкция более дистальных дыхательных путей вызывает раздражающий хронический кашель и иногда рецидивирующие инфекции дистальнее места обструкции.

Ателектаз или перераздувание затронутого легкого лучше всего видны на рентгенограмме грудной клетки, сделанной на выдохе; частичная обструкция с "воздушной ловушкой" ведет в этой фазе дыхания к смещению сердечной тени в сторону от пораженного легкого.

Другой диагностический признак - рецидивирующая инфекция паренхимы одного и того же легочного сегмента.

Лечение состоит в удалении аспирированного объекта, как правило, с помощью бронхоскопии.

Ред. Н. Алипов

"Аспирационная пневмония" - статья из раздела Пульмонология

Читайте также в этом разделе:

• Прогноз послеоперационных и посттравматических пневмоний
• Вся информация по этому вопросу