Лечение системной красной волчанки (СКВ)

Тактика лечения идиопатической СКВ зависит от локализации и тяжести патологического процесса. Чтобы упростить подход, СКВ можно условно подразделить на умеренно выражженную (характерны лихорадка, артрит, плеврит, перикардит, головные боли или сыпь) и тяжелую (угрожающую жизни; характерны гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, обширное поражение плевры и перикарда, значительное поражение почек, острый васкулит конечностей или желудочно-кишечного тракта, существенное поражение ЦНС). Течение болезни, однако, предсказать невозможно.

Указанные ниже лекарственные средства и их дозы относятся только к взрослым больным, если нет особых оговорок.

При умеренно выраженной или волнообразно текущей СКВ терапия должна быть сдержанной, а иногда вообще не требуется.

Например, артралгии обычно хорошо поддаются лечению нестероидными противовоспалительными средствами. Можно применять аспирин, особенно при наклонности к развитию тромбозов из-за наличия антител к кардиолипину; большие дозы аспирина при СКВ могут вызывать токсическое повреждение печени. Помогают противомалярийные средства, особенно при поражении суставов или кожи. Рекомендуются разные препараты и дозы, чаще используется гидроксихлорохин в дозе 200 мг/сут. Иногда советуют применять его в больших дозах - до 400 мг/сут, но при этом может возникнуть диплопия, заставляющая больного опасаться развития токсических глазных осложнений. Вместо этого можно назначать хлорохин по 250 мг/сут или хинакрин (мепакрин) по 50-100 мг/сут. Иногда используется комбинация этих двух препаратов. Обычно советуют проводить офтальмологическое обследование с интервалами 6 мес, хотя при рекомендуемых здесь сравнительно небольших дозах это будет, пожалуй, чрезмерной осторожностью; недавние исследования показали, что гидроксихлорохин мало токсичен для сетчатки глаза.

При тяжелой форме заболевания требуется немедленное применение кортикостероидов. Хотя приведенные здесь дозы рассчитаны на взрослых больных, для детей могут понадобиться почти такие же.

Начальная доза преднизона зависит от характера клинических проявлений и составляет при гемолитической анемии 60 мг/сут, при тромбоцитопенической пурпуре 40-60 мг/сут (следует иметь в виду, что число тромбоцитов может повыситься только через 4-6 нед), при сильно выраженном полисерозите 20-60 мг/сут (эффект заметен уже через несколько дней), при поражении почек 20-60 мг/сут (в сочетании с иммунодепрессантами).

Улучшение чаще всего наступает не раньше, чем через 4-12 нед, и его может не быть, пока доза кортикостероида не будет снижена.

При активной СКВ или наличии люпус-нефрита теперь рекомендуют комбинированное назначение преднизона и иммунодепрессантов. Наиболее часто применяют азатиоприн (2,5 мг/кг/сут) или циклофосфамид (2,5 мг/кг/сут). Намечается тенденция к перемежающемуся применению иммунодепрессантов: введение, например, циклофосфамида (по 500 мг в/в) производят с интервалами, зависящими от результатов анализа крови. Вот один из рекомендуемых режимов применения циклофосфамида: сначала вводят по 500 мг три раза с недельными интервалами, а затем такую же дозу еще три раза с месячными интервалами.

При остром васкулите и тяжелом волчаночном поражении ЦНС используются такие же режимы лечения, как при поражении почек (см. выше). В качестве начальной терапии при поражении ЦНС часто применяется медленное (в течение 1 ч) внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона ежедневно три дня подряд. Одновременно проводится внутривенное введение циклофосфамида так, как описано выше.

При СКВ любой степени тяжести после того, как удастся подавить воспалительный процесс, должны быть подобраны минимальные поддерживающие дозы кортикостероидов или иных препаратов. Их обычно подбирают, последовательно снижая дозу, - каждый раз на 10%. Длительность интервалов между снижениями зависит от того, насколько быстро удалось достичь первоначального клинического улучшения. Например, если первыми проявлениями болезни были артрит и лихорадка, дозу уменьшают с недельными интервалами; если же в дебюте наблюдались тромбоцитопения или поражение почек (лишь медленно поддающиеся терапии), тогда интервалы между снижениями дозы растягивают до 2-4 нед. Обострения и рецидивы имеют тенденцию затрагивать те же органы и системы, которые были затронуты и во время предыдущего обострения.

Результаты терапии оцениваются по динамике клинических симптомов и лабораторных показателей, причем решающую роль играет улучшение клинической картины. Так, при успешном лечении уровень антител к ДНК и/или уровень комплемента в сыворотке крови могут нормализоваться, но могут остаться прежними. Когда доза преднизона будет снижена до величин меньше 15 мг/сут, возможен постепенный переход на альтернирующую схему (прием препарата через день). У большинства больных СКВ преднизон удается в конце концов отменить.

Общие лечебные мероприятия. Энергичное лечение требуется в случае инфекций, часто осложняющих течение СКВ и нередко имитирующих некоторые ее проявления. При почечной или сердечной недостаточности наряду с противовоспалительной терапией должны применяться обычные в этих случаях методы лечения. В период проведения хирургических вмешательств и во время беременности необходимо тщательное медицинское наблюдение. У больных СКВ нередко появляются кожные аллергические сыпи при использовании сульфаниламидов, три-метоприма/сульфаметоксазола и пенициллина. К обострениям может приводить (хотя и редко) прием оральных контрацептивов. Больным с антифосфолипидными антителами и рецидивирующими тромбозами обязательно назначают антикоагулянты.

В тех случаях, когда функции почек и сердца адекватны, беременность при СКВ не противопоказана, однако нередки самопроизвольные аборты, а также обострения болезни в послеродовом периоде. Последние легко купировать при повышенной настороженности в этот период. У больных с антифосфолипидными антителами возможны повторные выкидыши - следствие тромбоза сосудов в плаценте и ее ишемии; есть данные об успешном применении в таких случаях кортикостероидов (преднизон до 30 мг/сут) или антикоагулянтов (аспирин в небольших дозах или гепарин). В настоящее время проводятся сравнительные испытания разных методов, и еще нет единого мнения о том, какой из них наиболее эффективен.

Возможно, наибольшим сдвигом, происшедшим в области лечения СКВ за последние два десятилетия, явилось осознание того, что у большинства больных можно успешно контролировать болезнь, не прибегая к очень большим дозам кортикостероидов.

Ред. Н. Алипов

"Лечение системной красной волчанки (СКВ)" - статья из раздела Ревматология

Читайте также в этом разделе:

• Прогноз системной красной волчанки (СКВ)
• Что такое системная склеродермия
• Вся информация по этому вопросу