Лечение подагры

Лечение преследует следующие цели:

1. купировать острую атаку с помощью противовоспалительных препаратов;
2. предотвратить рецидивы острых атак (если они слишком часты) ежедневным профилактическим приемом колхицина;
3. предотвратить дальнейшее отложение кристаллов урата мононатрия и устранить уже существующие тофусы (что достигается путем снижения концентрации уратов в жидкостях организма).

Нужна также профилактика поражения почек и возможной инвалидизации вследствие эрозирования костей и суставного хряща. Специфическая терапия определяется стадией и тяжестью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутствующих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака. Обычно отмечается выраженный лечебный эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает стихать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после начала лечения. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех пор, пока не будет купирован приступ или пока не разовьется диарея или рвота. Тяжелые приступы могут потребовать применения 4-7 мг колхицина ( в среднем 5 мг). Не следует применять больше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто вызывает диарею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойка по 5 мл внутрь каждые 2-4 ч. При выраженных побочных реакциях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин можно вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCl и медленно вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна превышать 2 мг.

В тех случаях, когда непосредственно перед внутривенным применением колхицина больной принимал этот препарат с профилактической целью внутрь, возможно резкое угнетение костномозгового кроветворения со смертельным исходом.

При частых поносах, вызванных колхицином, могут возникать угрожающие жизни нарушения электролитного баланса, особенно у больных пожилого возраста.

При острых атаках подагры эффективны нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты в полных суточных дозах обычно назначают во время еды в течение 2 или 3 дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен, напроксен, толметин (натриевая соль), пироксикам и сулиндак. У тех больных, у которых почечный кровоток существенно зависит от простагландина Е2, применение этих средств может вызвать угрожающую жизни гиперкалиемию (пример гипоренинемического гипоальдестеронизма). Наибольшему риску подвергаются пожилые люди и больные в состоянии обезвоживания, особенно при наличии в анамнезе почечных заболеваний. Это осложнение может развиваться не только при лечении подагры. Лечебное действие при остром подагрическом артрите оказывает также аспирация синовиальной жидкости с последующим введением эфиров кортикостероидов.

Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в зависимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффективно однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД, особенно целесообразное в случае приступа подагры у больного после операции, когда невозможен прием лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится использовать комбинации различных препаратов.

Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обезвоживание и уменьшить осаждение уратов в почках. Для анальгезии может понадобиться дополнительное назначение кодеина (30-60 мг) или меперидина (50-100 мг) внутрь каждые 4 ч. Полезно также временное шинирование пораженного сегмента конечности.

Применение лекарственных средств, снижающих концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отложено до тех пор, пока острые симптомы воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период. Частоту острых атак можно уменьшить приемом колхицина - от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности. При появлении первых признаков атаки дополнительно назначается 1-2 мг колхицина, что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее развитие.

Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суставов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кислоты и снижении ее уровня в крови путем повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбинацию обоих типов лекарственных средств. Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных подагрой при наличии тофусов, стойком повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке ( более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой гиперурикемии) или при нарушениях функции почек.

Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, должны назначаться только после стихания острого воспаления и на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем, что гипоурикемические средства в первые недели их применения могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки нередко происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови. При длительном применении колхицина возможно развитие невтопатии или миопатии. При гипоурикемической терапии следует периодически определять уровень мочевой кислоты для контроля за эффективностью лечения. Выбор конкретного препарата и его дозировка должны обеспечивать существенное снижение концентрации мочевой кислоты в крови. Для рассасывания тофусов могут потребоваться месяцы или годы.

Из урикозурических средств назначают пробенецид (таблетки по 0,5 г) или сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Оптимальную дозу подбирают так, чтобы поддерживать концентрацию урата в крови на нормальном уровне. Стартовая доза - по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день. Сульфинпиразон обладает более сильным урикозурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты противодействуют урикозурическому эффекту обоих препаратов, поэтому их следует избегать; в качестве анальгетика применяют ацетаминофен.

Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопуринолом в дозе 200-600 мг/сут (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови. Помимо блокирования фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение при мочекаменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью аллопуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых камней. Побочными эффектами могут быть небольшие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая ли-тотрипсия.

Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к образованию мочекислых камней в мочевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия или тринатрия цитрата (5 г три раза в день). Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется. В межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к снижению веса тела. Крупные тофусы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за исключением тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекватной профилактической терапии.

Идиопатическая гиперурикемия

Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной гиперурикемии, не сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение пробенецида или сульфинпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная экскреция уратов с мочой нормальна; если же она повышена, следует назначать аллопуринол.

Ред. Н. Алипов

"Лечение подагры" - статья из раздела Ревматология

Читайте также в этом разделе:

• Прогноз подагры
• Псевдоподагра, причины заболевания
• Вся информация по этому вопросу