Диагностика острой почечной недостаточности (ОПН)

Олигурия или анурия свидетельствуют об ОПН или конечной стадии почечной недостаточности. Однако при ОПН часто можно наблюдать колебания суточного диуреза в пределах от 1 до 2,5 л. При анурии можно предполагать двустороннюю окклюзию почечных артерий, обструктивную уропатию, острый кортикальный некроз или быстро прогрессирующий гломерулонефрит.

Лабораторные данные. Ценные сведения для выяснения этиологии может дать мочевой осадок. При преренальной азотемии он обычно без каких-либо особенностей. То же может быть и при обструктивной уропатии, хотя в этом случае часто видны лейкоциты, эритроциты и цилиндры (зернистые и эпителиальные). Для первичного повреждения почек характерно, что осадок содержит клетки эпителия канальцев, эпителиальные цилиндры и много пигментированных коричневатых зернистых цилиндров. Эозинофилы в моче могут указывать на аллергический тубулоинтерстициальный нефрит; эритроциты позволяют предполагать васкулит или гломерулонефрит.

Рекомендуется определить уровни Na, К, Са, азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты и креатинфосфокиназы в сыворотке крови; титры антистрептолизина и комплемента, ан-тинуклеарные антитела; Na и креатинин в моче; провести посев крови и мочи. Полезна визуализация почек с помощью ультразвука или КТ, так как их нормальные или увеличенные размеры свидетельствуют в пользу возможной обратимости процесса, тогда как малые размеры могут означать хроническую почечную недостаточность. Если клинически подозреваются сосудистые причины болезни, может быть показана артериография или венография почек.

Роль МРТ в таких случаях не вполне выяснена, но этот метод может быть полезен, если есть основания полагать, что использование рентгеноконтрастных средств небезопасно. Однако обычно радиоизотопные исследования не приносят пользы (за исключением случаев, когда надо исключить окклюзию почечной артерии), так как изображения трудно интерпретировать, если функция почек значительно нарушена. Если после таких исследований диагноз все еще остается неясным, может быть показана почечная биопсия.

Ежедневный прогрессирующий подъем сывороточного креатинина является диагностическим признаком ОПН. Однако данные анализов химического состава мочи и крови позволяют на ранних этапах развития ОПН использовать диагностические индексы, которые могут помочь установить этиологию процесса. Хотя у большинства больных такие показатели, как соотношение осмоляльностей мочи и плазмы, концентрация Na в моче, отношение креатинина в моче к креатинину в сыворотке и фракционная экскреция натрия, достаточно характерны для ОПН разной этиологии, наиболее отчетливым различительным признаком служит "индекс почечной недостаточности", который при преренальной азотемии или остром гло-мерулонефрите меньше 1, а у больных с постренальными или другими почечными причинами ОПН больше 2.

Из лабораторных показателей для ОПН характерны прогрессирующая азотемия, ацидоз, гиперкалиемия и гипонатриемия. Обычно отмечается умеренный ежедневный подъем уровня креатинина (1-2 мг%) и азота мочевины (10-15 мг%) в сыворотке крови. Повышение уровня сывороточного креатинина больше чем на 2 мг%/сут указывает на его гиперпродукцию в результате острого некроза скелетных мышц (рабдомиозита). Ацидоз обычно умеренный, содержание СО2 в плазме от 15 до 20 ммоль/л. Медленно растет концентрация калия в сыворотке. Однако если катоболизм значительно ускорен вследствие травмы, сепсиса, операции или стероидной терапии или же усилено образование мочевины после вливания аминокислот, то уровень сывороточного азота мочевины может расти чрезмерно быстро - на 30-100 мг%/сут, а уровень К в сыворотке на 1-2 ммоль/л/сут. Гипонатриемия обычно умеренная (сывороточный натрий 125-135 ммоль/л) и связана с излишком воды. Гематологическая картина соответствует нормохромно-нормоцитарной анемии средней тяжести. Показатель гематокрита обычно колеблется от 25 до 30%.

В случаях, когда предполагается постренальная азотемия, катетеризация мочевого пузыря после мочеиспускания помогает оценить степень обструкции выпускного отверстия пузыря. Уролитиаз как причина обструктивной азотемии обычно легко диагностируется, поскольку он редко протекает бессимптомно, а одновременная блокада обоих мочеточников маловероятна. Рентгенография живота позволяет выявить 90% камней мочевого тракта, так как они рентгеноконтрастны. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование тоже используется для выявления возможной обструкции верхних мочевых путей и может помочь избежать ретроградной катетеризации мочеточников. Экскреторная урография в этих случаях должна применяться с предосторожностями, поскольку иногда может вызвать или усугубить ОПН.

ОПН из-за острого повреждения канальцев обычно имеет три фазы: продромальную, олигурическую и постолигурическую. Длительность продромальной фазы варьирует в зависимости от таких факторов, как количество поглощенного токсина или продолжительность и степень гипотензии. Во время олигурической фазы диурез обычно колеблется в пределах от 50 до 400 мл/сут. Однако у многих больных никогда не бывает олигурии, и у них ниже смертность и частота осложнений, меньше потребность в диализе. Хотя в среднем олигурический период составляет 10-14 дней, длительность его варьирует от всего лишь 1-2 дней до 6-8 недель. Характерно повышение сывороточного креатинина на 1-2 мг%/сут, а азота мочевины на 10-20 мг. Однако уровень азота мочевины в сыворотке может вводить в заблуждение как ранний показатель почечной функции, поскольку часто его повышение связано с усиленным катаболизмом белков из-за операции, травмы, ожогов, трансфузионных реакций и желудочно-кишечных или внутренних кровотечений.

В постолигурическую фазу диурез постепенно возвращается к норме, однако уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови могут снижаться несколькими днями позже. Канальцевая дисфункция может персистировать и проявляться потерей натрия, полиурией (иногда массивной), не реагирующей на вазопрессин, или гиперхлоремическим метаболическим ацидозом.

Ред. Н. Алипов

"Диагностика острой почечной недостаточности (ОПН)" - статья из раздела Урология

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы и течение острой почечной недостаточности (ОПН)
• Прогноз острой почечной недостаточности (ОПН)
• Вся информация по этому вопросу