 |
Проявления рака предстательной железы, диагностика
Проявления рака предстательной железы зависят от стадии заболевания.
Проявления рака предстательной железы:
- Изменения, обнаруженные при пальцевом ректальном исследовании, или повышение уровня простатического специфического антигена
- Простатизм
- Гематурия
- Метастазы в кости
Вначале опухоль растет бессимптомно и нередко случайно выявляется при пальцевом ректальном исследовании (профилактическом или по поводу другого заболевания). Большое значение в диагностике приобрел простатический специфический антиген; в США его определение вошло в широкую клиническую практику в 1988 г. Это сериновая протеаза, вырабатываемая только эпителием предстательной железы. Нормальные и опухолевые клетки синтезируют этот белок в разных количествах. Увеличение объема предстательной железы на 1 куб.см сопровождается повышением уровня простатического специфического антигена на 0,12 нг/мл. При раке его уровень тем выше, чем выше стадия заболевания и чем ниже степень дифференцировки опухоли. Однако соотношение эпителия и стромы у разных больных может сильно отличаться, и бывает сложно ориентироваться на измеренный один раз уровень антигена. Кроме того, нормальные уровни простатического специфического антигена зависят от возраста. Тем не менее простатический специфический антиген играет большую роль в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы.
В норме сывороточный уровень простатического специфического антигена ниже 4 нг/мл. Уровень в пределах 4,1- 10 нг/мл считают пограничным; если уровень антигена выше 10 нг/мл, вероятен рак и необходима биопсия предстательной железы. Существует несколько способов, позволяющих уточнить риск рака при пограничном уровне антигена. Предложено вычислять плотность простатического специфического антигена (отношение его уровня к объему предстательной железы по данным УЗИ). Если уровень простатического специфического антигена находится в пределах 4,1-10 нг/мл, а плотность простатического специфического антигена составляет не менее 0,15 нг/мл в пересчете на 1 см3 железы, показана пункционная биопсия предстательной железы (под контролем трансректального УЗИ), независимо от результатов пальцевого ректального исследования. В "Балтиморском проспективном исследовании здоровья пожилых" ретроспективно была вычислена скорость прироста простатического специфического антигена. Оказалось, что при скорости прироста более 0,75 нг/мл в год риск рака предстательной железы резко повышался. Эти результаты были подтверждены в двух крупных исследованиях.
Таким образом, если при повторном измерении уровень антигена остается в пределах 4,1-10 нг/мл, но скорость прироста превышает 0,75 нг/мл в год, необходимо исключать рак. Уровень простатического специфического антигена зависит от возраста. В возрасте 40-49 лет нормальным считается уровень до 2,5 нг/мл, в 50- 59 лет - до 3,5 нг/мл, в 60-69 лет - до 4,5 нг/мл и до 6,5 нг/мл - в возрасте старше 70 лет. Недавно было показано, что при пограничном уровне простатического специфического антигена помогает определение свободного (не связанного с белками) антигена: если его доля превышает 25%, рак маловероятен, если она ниже 10%, риск рака очень велик. К сожалению, у большинства больных доля свободного простатического специфического антигена находится между этими двумя значениями, поэтому ее определение часто ничего не дает. Нормированный по возрасту уровень простатического специфического антигена и другие перечисленные показатели помогают решить вопрос о необходимости повторной биопсии. Как показали недавние исследования, определение связанного простатического специфического антигена имеет лишь ненамного большую чувствительность.
Каждый из этих способов имеет свои недостатки. Плотность простатического специфического антигена бывает неинформативна из-за неточного измерения объема железы и различного соотношения между эпителием и стромой. Возрастные нормы определены только для белых, и попытки применить эти показатели для других рас дали противоречивые результаты. Пока не известно, как часто надо измерять уровень простатического специфического антигена для определения скорости прироста. Большинство урологов прибегают к биопсии, если опухоль пальпируется при пальцевом ректальном исследовании или уровень антигена превышает 4 нг/мл (для больных 50-75 лет). Если описанные выше расчетные показатели свидетельствуют о низком риске рака предстательной железы, от биопсии можно отказаться, но обычно на эти показатели полагаются лишь при решении вопроса о повторной биопсии, когда есть данные об уровне антигена в динамике. Например, больному с уровнем простатического специфического антигена 5 нг/мл выполнена биопсия, не выявившая рака, а через год уровень антигена повысился до 5,6 нг/мл. В этом случае определить дальнейшую тактику помогут измерение объема предстательной железы с расчетом плотности антигена и определение уровня свободного антигена.
Лучевая диагностика рака предстательной железы постоянно улучшается. Появились трансректальное УЗИ, МРТ малого таза, совершенствуется сцинтиграфия костей. Раньше, пока определение простатического специфического антигена не вошло в клиническую практику, лишь у половины больных, оперированных по поводу ранних стадий заболевания (по данным лучевой диагностики), опухоль оказывалась ограниченной предстательной железой. В последнее время этот показатель возрос; более того, сейчас радикальная простатэктомия обычно выполняется на стадии T1c, то есть при непальпируемой опухоли, выявленной по повышенному уровню антигена. Определение простатического специфического антигена позволило ставить диагноз на доклинической стации, и этот метод стали применять для массовых обследований. В пяти крупных исследованиях, проведенных как среди амбулаторных больных, так и среди населения в целом, его чувствительность составила 46- 89,5%, специфичность - 59-91,2%. Ввиду низкой чувствительности целесообразность массовых обследований остается спорной. Разработаны методы для повышения чувствительности, но пока не будет доказано, что ранняя диагностика снижает смертность, вопрос о необходимости массовых исследований останется открытым. Поскольку рак предстательной железы растет достаточно медленно, ответа не следует ожидать раньше 2004-2005 гг.
Несмотря на то, что все больше внимания уделяется ранней диагностике рака предстательной железы, врачи продолжают сталкиваться с поздними стадиями - впрочем, по нашим наблюдениям, доля этих больных все же снижается. В таких случаях возможны гематурия, инфравезикальная обструкция, боль в костях, вызванная метастазами. Для рака предстательной железы характерны метастазы в осевой скелет, особенно в кости таза и поясничный отдел позвоночника. Кроме того, возможны прорастание опухоли в семенные пузырьки и метастазы в запирательные и наружные подвздошные лимфоузлы.
Повышенный уровень антигена или изменения при пальцевом ректальном исследовании или трансректальном УЗИ требуют трансректальной биопсии предстательной железы. Биопсию можно выполнять амбулаторно; накануне вечером начинают антибактериальную профилактику (например, назначают внутрь препарат из группы фторхинолонов). Если уровень антигена повышен, но опухоль не пальпируется, биопсию проводят под контролем трансректального УЗИ. Иногда опухоль определяется в виде гипоэхогенного образования, но этот признак не патогномоничен; в то же время его отсутствие не позволяет исключить рак. Для повышения чувствительности берут по 1-2 образца из 6 точек (из верхушки, основания и средней части правой и левой долей). Выявив опухоль, определяют степень ее дифференцировки. Обычно пользуются шкалой Глисона: оценивают по пятибалльной шкале железистую дифференцировку в основной занимающей в препарате наибольшую площадь и второй то величине частях опухоли (1 - самая высокая степень дифференцировки). Сложив эти 2 числа, получают индекс Глисона - он может быть в пределах от 2 до 10.
Для выбора метода лечения необходимо установить стадию заболевания. При уровне антигена до 20 нг/мл тазовые гимфоузлы редко бывают увеличены, и поиск лимфогенных метастазов (например, с помощью КТ) обычно ничего не дает. Если КТ все же сделана и найден увеличенный лимфоузел, для уточнения диагноза его можно пунктировать тонкой иглой. В целом, определить стадию позволяют пальцевое ректальное исследование, сцинтиграфия костей и определение простатического специфического антигена (если он повышен ненамного, сцинтиграмма обычно бывает в нормe); иногда исследуют материал, полученный при трансретральной резекции предстательной железы.
Проф. Д. Нобель
"Проявления рака предстательной железы, диагностика" - статья из раздела Урология
Дополнительная информация:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |