Аускультация сердца

Изо всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация, - она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие различия звуков по их высоте и во времени. Многие очень хорошие врачи так и не овладели этим искусством, так как либо вообще не обладают острым акустическим восприятием и способностью к дискриминации звуков, либо утеряли эти качества из-за отсутствия надлежащей практики. Кроме того, многие врачи пользуются стетоскопами, разработанными с полным пренебрежением к физике аускультации.

При аускультации нужно попытаться различить тоны сердца, мышечные тоны, возникающие во время диастолы желудочков, систолические внеклапанные звуки, диастолические тоны открытия митрального клапана, систолические и диастолические шумы.

В сложных случаях для различения тонов следует сконцентрировать все внимание раздельно на каждой фазе сердечного цикла и на каждом из звуков. Выделив тоны, оценивают их интенсивность, высоту, длительность, положение во времени и интервалы, и все это учитывают при окончательном анализе аускультативных данных. Очень часто такой анализ обеспечивает исключительную точность диагностики. Низкие тоны лучше всего прослушиваются стетоскопом, тогда как высокие лучше всего слышны при использовании фонендоскопа. Пользуясь стетоскопом, необходимо следить за тем, чтобы раструб лишь слегка надавливал на кожу. При сильном давлении участок кожи под стетоскопом действует как мембрана, устраняя очень низкие тоны.

Неоценимое значение для диагностики имеет схема, на которую при каждом обследованиии больного врач от руки наносит все данные, полученные при аускультации и пальпации прекордиальной области. Это позволяет сравнивать результаты физикальных исследований и фиксировать их количественные и качественные особенности.

Первый тон сердца (T1) бывает громким при митральном стенозе. Напротив, при митральной недостаточности, обусловленной склерозом и ригидностью створок клапана, Т1 слышен плохо или отсутствует. Однако при других формах митральной недостаточности, а именно обусловленных миксоматозной дегенерацией митрального аппарата или повреждением миокарда желудочка (например, при нарушениях функции сосочковых мышц или дилатации желудочков), Т1 часто слышен хорошо. В норме Т1 бывает обычно расщепленным и высоким.

Второй тон сердца (Т2) в нормальных условиях состоит из двух компонентов: первый связан с захлопыванием аортального клапана, а второй - с захлопыванием клапана легочной артерии. В норме аортальный клапан закрывается раньше клапана легочной артерии, если только нет задержки закрытия первого или ускорения закрытия второго.

Запаздывание закрытия аортального клапана наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса или стенозе устья аорты, тогда как раннее захлопывание клапана легочной артерии происходит при некоторых формах синдрома преждевременного возбуждения. Задержка закрытия клапана легочной артерии возможна в случаях увеличения кровотока через правый желудочек, например при довольно распространенном дефекте межпредсердной перегородки типа ostium secundum. С другой стороны, при этом состоянии исчезает естественная задержка захлопывания легочного клапана на вдохе, когда объем правого желудочка увеличивается, а левого -уменьшается. В результате при таких пороках наблюдается фиксированное расщепление Т2. Шунты слева направо с нормальным объемным кровотоком в правом желудочке не сопровождаются фиксированным расщеплением легочного компонента при дыхании. В случаях недостаточности аортального клапана, тяжелом его стенозе или атрезии (т.е. при общем артериальном стволе с одним клапаном) может прослушиваться одиночный Т2.

Щелчки. Подобно Т1 и Т2, щелчки представляют собой высокие звуки небольшой длительности, которые прослушиваются только во время систолы. Они отличаются от Т, и Т2 более высоким тоном, меньшей продолжительностью, а также своей мобильностью в период систолы при изменениях гемодинамики. Щелчки могут быть единичными или множественными.

Щелчки встречаются при врожденном стенозе клапанов аорты и легочной артерии, и, как полагают, в этих случаях они являются результатом аномального напряжения стенок желудочков. Щелчки прослушиваются также при пролапсе митрального или трехстворчатого клапана. Считают, что они связаны с аномальным напряжением избыточных и удлиненных сухожильных нитей или створок клапанов.

Ранние систолические щелчки, не меняющие своего положения в течение систолы, встречаются также при тяжелой легочной гипертензии.

Щелчки, связанные с миксоматозной дегенерацией клапанов, могут возникать в любой момент систолы, но действия, ведущие к уменьшению объема желудочка, например вставание или проба Вальсальвы, вызывают их сдвиг в направлении к Т1. Напротив, если наполнение желудочка увеличивается, например при переходе в горизонтальное положение, систолический щелчок смещается к Т2 (особенно при пролапсе митрального клапана). По неизвестным причинам характеристики щелкающих тонов могут сильно меняться от обследования к обследованию и, более того, такие тоны могут то появляться, то исчезать.

Патологические мышечные тоны. Диастолические тоны подразделяются на ранние (III тон сердца [Т3] или перикардиальный щелчок) и поздние (IV сердечный тон [Т4]). В отличие от систолических тонов они характеризуются малой высотой, меньшей интенсивностью и большей продолжительностью.

Т3 прослушивается в период ранней диастолы. Он возникает во время пассивного наполнения желудочков и свидетельствует о серьезном нарушении их функции; исключение составляют дети, у которых Т3 может быть нормальным явлением. Т3 правого желудочка усиливается на вдохе из-за большего наполнения этой полости сердца и лучше всего прослушивается в положении больного лежа на спине. Т3 левого желудочка лучше всего слышен во время выдоха (когда сердце более тесно прилегает к грудной стенке) в положении больного лежа на левом боку.

Т4 возникает в результате увеличения наполнения желудочков в конце диастолы при сокращении предсердий. Подобно Т3, этот тон имеет малую высоту и прослушивается только или лучше всего стетоскопом. Т4 правого желудочка усиливается на вдохе, тогда как Т4 левого желудочка при этом ослабевает. Тон Т4 прослушивается значительно чаще, чем Т3, и свидетельствует о гораздо меньшей степени нарушения функции желудочка. Он отсутствует при фибрилляции предсердий, но почти всегда слышен в остром периоде ишемии миокарда и вскоре после возникновения ИМ.

Ритм галопа выявляется в тех случаях, когда у больного с тахикардией имеются и Т3 и Т4. Укорочение диастолы может достигать такой степени, что эти два тона сливаются. Если Т3 и Т4 достаточно громки, их удается пропальпировать в области верхушки в положении больного лежа на левом боку.

Диастолический щелчок прослушивается в тот же момент ранней диастолы, что и Т3. Он не сопровождается тоном Т4 и представляет собой более тупой, сходный со стуком звук, отражающий резкое прекращение наполнения желудочков при нерастяжимом перикарде, ограничивающем движение миокарда.

Щелчок открытия митрального клапана. Единственным другим диастолическим тоном является щелчок открытия стенозированного митрального или, изредка, трехстворчатого клапана. Этот очень высокий короткий тон лучше всего прослушивается фонендоскопом. Его близость к легочному компоненту Т2 прямо пропорциональна тяжести митрального стеноза. Интенсивность тона зависит от податливости створок клапана. Если они сохраняют эластичность, тон отличается громкостью. По мере прогрессирования склероза, фиброза и кальцификации клапана щелчок открытия постепенно ослабевает и в конце концов исчезает. Хотя щелчок открытия митрального клапана часто слышен над верхушкой сердца, иногда он прослушивается лучше всего или исключительно у нижнего левого края грудины.

Ред. Н. Алипов

"Аускультация сердца" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Перкуссия и аускультация грудной клетки при заболеваниях сердца
• Исследование сердечных шумов при заболеваниях сердца
• Вся информация по этому вопросу