Исследование сердечных шумов при заболеваниях сердца

Сердечные шумы еще один феномен, который подлежит анализу при аускультации сердца. Различают систолические, диастолические и постоянные шумы. Следует проанализировать высоту шумов. Очень высокие шумы слышны лучше всего (а иногда исключительно) при использовании фонендоскопа, тогда как низкочастотные выслушиваются особенно хорошо (а иногда исключительно) стетоскопом.

Шумы разделяют по интенсивности:

• 1-я степень - шумы, едва слышимые при максимальном внимании;
• 2-я степень - слабые, но легко прослушиваемые шумы;
• 3-я степень - громкие шумы, не сопровождаемые дрожанием;
• 4-я степень - громкие шумы, сопровождаемые дрожанием;
• 5-я степень - громкие шумы, слышимые при самом слабом контакте между стетоскопом и грудной клеткой;
• 6-я степень - громкие шумы, которые слышны без контакта между стетоскопом и грудной клеткой.

Систолические шумы подразделяют на шумы изгнания (связанные с турбулентностью потока крови через суженные или деформированные клапаны или выходные тракты желудочков) и пансистолические шумы (возникающие при регургитации или шунтировании крови в камеру с более низким сопротивлением на протяжении всей систолы ). Обычно шумы изгнания тем громче и продолжительнее, чем больше препятствие потоку. Напротив, пансистолические шумы, как правило, громче при высокой скорости и малом объеме регургитации или шунтирования и тише, если имеет место большой объем регургитации или шунтирования. Шумы изгнания имеют "нарастающе-убывающий" характер (crescendo-diminuendo). Продолжительность фазы нарастания шума увеличивается за счет фазы его убывания по мере усиления стеноза клапанного отверстия и турбулентности потока.

При стенозе устья аорты шум изгнания обычно лучше всего прослушивается во II межреберье справа от грудины. Шум проводится к правой ключице и по обе стороны шеи и может сопровождаться систолическим дрожанием. При аортальном стенозе у очень пожилых людей шум иногда слышен только над верхушкой сердца и на шейных артериях; над аортой он либо очень тихий, либо вообще не прослушивается. Механизм такого распространения шума не ясен.

Шум изгнания, связанный с гипертрофической обструктивиой кардиомиопатией, обычно лучше всего слышен у нижнего левого края грудины и усиливается при пробе Вальсальвы и при вставании. Это обусловлено уменьшением объема наполнения ЛЖ и соответственно более плотным прижатием передней створки митрального клапана к гипертрофированной межжелудочковой перегородке. В отличие от шума при стенозе устья аорты этот шум обычно не проводится на шейные артерии.

При стенозе устья легочного ствола шум изгнания лучше всего прослушивается слева от грудины во II межреберном промежутке и, в отличие от шума при стенозе устья аорты, не обладает широкой областью проведения.

Шум регургитации при недостаточности митрального клапана лучше всего слышен над верхушкой сердца в положении больного лежа на левом боку. Шум проводится к левой подмышечной ямке и либо постоянен по интенсивности, либо нарастает на протяжении систолы вплоть до Т2. Если в результате фиброза или разрушения створки клапана остаются незамкнутыми на протяжении всей систолы, шум изгнания начинается с Т1; если же регургитация начинается позже (как это бывает в некоторых случаях при деформации клапанного аппарата из-за растяжения полости или при нарушении кардиодинамики в результате ишемии миокарда или кардиофиброза), шум возникает после начала систолы.

Шум регургитации при недостаточности трехстворчатого клапана лучше всего слышен слева от нижнего края грудины, над мечевидным отростком, а иногда над средней долей печени. Он тише, чем шум при митральной регургитации и, в отличие от последнего, усиливается с увеличением объема наполнения правого желудочка во время вдоха. Этот шум сочетается с волной регургитации "v" на шейных венах и иногда с систолической пульсацией печени.

При дефектах межжелудочковой перегородки возникает пансистолический шум, который прослушивается у левого края грудины в IV межреберье и бывает тем громче, чем выше градиент давления. Поэтому по мере роста легочной гипертензии, уменьшающей градиент давления (и величину сброса) между левым и правым желудочками, интенсивность шума убывает. Систолические шумы изгнания могут появляться и в отсутствие гемодинамически значимого сужения выносящих трактов желудочков. Так, у здоровых грудных детей и детей младшего возраста часто имеют место небольшая турбулентность потока и связанные с ней мягкие шумы изгнания. У пожилых людей часто бывают шумы изгнания из-за склероза клапанов и сосудов. Внедрение таких неинвазивных методов, как допплер-эхокардиография, разрешило ранее сложную проблему - исключение у пожилых больных кальцифицированного аортального стеноза с громким шумом изгнания, ригидными сонными артериями и гипертензией (вызывающей гипертрофию левого желудочка). Сходным образом, у грудных детей могут отсутствовать все типичные физикальные признаки стеноза устья аорты, за исключением систолических шумов. И здесь вновь допплер-эхокардиография оказывает неоценимую помощь в дифференцировании легких и тяжелых случаев сужения выносящего тракта.

Диастолические шумы связаны либо со стенозом левого или правого атриовентрикулярного клапана, либо с регургитацией крови через полулунные клапаны.

При митральном стенозе возникает низкий диастолический шум над верхушкой сердца, лучше всего слышимый после легкой физической нагрузки и при положении больного лежа на левом боку. Место прослушивания этого шума часто ограничено областью верхушечного толчка. Он имеет большую продолжительность, чем Т3. Если у больного синусовый ритм, то при сокращении предсердия и увеличении трансмитрального градиента давления шум усиливается, что проявляется пресистолическим акцентированием.

Шум стеноза трехстворчатого клапана выявляется в IV-V межреберьях слева от грудины. Его продолжительность и интенсивность возрастают после нагрузки, во время вдоха и в положении сидя с наклоном вперед, приближающим переднюю стенку сердца к грудной клетке.

Митральный или трикуспидальный шум, связанный с опухолью предсердия или наличием в нем тромба, может отличаться мимолетностью и меняться при перемене позы или от одного обследования к другому из-за смещения внутрисердечного образования.

При недостаточности аортального клапана появляется дующий высокий убывающий шум, прослушиваемый вдоль левого края грудины и по направлению к верхушке сердца. В случае очень высокого диастолического давления в левом желудочке продолжительность шума уменьшается, так как давление в аорте и в левом желудочке уравнивается уже в период ранней диастолы. Если при недостаточности аортального клапана волна регургитации ударяет в переднюю створку митрального клапана, возможно появление над верхушкой низкочастотного слабого диастолического шума (шум Остина-Флинта). Обычно это мезодиастолический шум, который следует отличать от более продолжительного шума митрального стеноза с характерным для него пресистолическим усилением.

Недостаточность клапана легочной артерии сопровождается возникновением поверхностно звучащего высокого убывающего диастолического шума, проводимого к средней части правого края грудины и наиболее громкого на уровне II межреберья у левого края грудины. Обычно он более локален, чем шум регургитации при недостаточности аортального клапана. Шум, связанный с функциональной регургитацией, возникающей из-за растяжения клапанного кольца легочной артерии (без анатомической деформации клапана) при тяжелой легочной гипертензии, называют шумом Грэма Стилла.

Постоянные шумы указывают на существование непрерывного шунтового потока в течение всей систолы и диастолы и могут быть обусловлены незаращенным артериальным протоком, коарктацией аорты или легочной артерии, аортолегочным свищом, стенозом ветви легочной артерии, системными или легочными артериовенозными анастомозами или мальформациями, наличием шунтов между коронарными артериями и камерами сердца, между аортой и правым желудочком или между аортой и правым предсердием. Некоторые из этих аномалий вызывают прекордиальное дрожание, а многие сопровождаются признаками гипертрофии правого и левого желудочков.

При шунтах по мере роста сопротивления легочных сосудов диастолический компонент постепенно ослабевает. Если системное и легочное сопротивления становятся равными, шум может полностью исчезнуть как в систолу, так и в диастолу. Шумы, обусловленные незаращенным артериальным протоком, особенно громки во II межреберном промежутке тотчас под медиальным концом левой ключицы, в то время как шумы, связанные с аортолегочным свищом, прослушиваются центрально и на уровне III межреберья. Постоянные шумы, обусловленные системными артериовенозными шунтами, лучше всего слышны прямо над областью поражения, тогда как при легочных артериовенозных шунтах и стенозах ветвей легочной артерии шумы проводятся по грудной клетке более широко.

Шум трения перикарда. Последний из возможных аускультативных признаков - шум трения перикарда. Это поверхностный высокий или скребущий звук, который может быть систолическим, систоло-диастолическим или трехфазным (благодаря акцентированию диастолического компонента в поздней диастоле в результате сокращения предсердий). Шум трения перикарда лучше всего прослушивается в условиях задержки дыхания на выдохе при наклоне больного вперед или в положении с упором на руки и колени. Звук напоминает скрип трущихся друг о друга кусочков

Ред. Н. Алипов

"Исследование сердечных шумов при заболеваниях сердца" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Аускультация сердца
• Вся информация по этому вопросу