Обморок, причины внезапной потери сознания

Обморок (синкопе) - внезапная кратковременная потеря сознания.

Причины и механизм развития

Обморок может быть следствием весьма различных причин, связанных с сосудистой или другими системами. Чаще всего патофизиологической основой обморока бывает уменьшение мозгового кровотока (приводящее к церебральной гипоксии) в результате снижения сердечного выброса (СВ). Самая частая причина обморока - аритмии, в том числе вызванные нарушениями проводимости. Обморок может возникнуть при ЧСС <30-35/мин и >150-180/мин.

При сердечно-сосудистых заболеваниях причиной обморока могут стать и не столь резкие изменения сердечного ритма. Брадиаритмии (особенно если они начинаются внезапно) тоже могут вызывать обмороки, что бывает при синдроме слабости синусного узла (с тахиаритмиями и без них) и высоких степенях атриовентрикулярной блокады. Хотя брадиаритмии возможны в любом возрасте, чаще они наблюдаются у пожилых людей и обычно связаны с ишемией или фиброзом проводящей системы. Брадиаритмию могут вызывать также сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция и другие лекарственных средства. Наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, вызывающие обмороки, могут быть обусловлены ишемией, сердечной недостаточностью, лекарственной интоксикацией (наиболее известный пример - обморок в результате приема хинидина), нарушениями обмена электролитов, синдромом преждевременного возбуждения желудочков и др.

Обморок с болями в груди, характерными для ишемии миокарда, обычно обусловлен аритмией, но изредка отражает значительные ишемические нарушения функции ЛЖ, сопровождающиеся падением сердечного выброса (СВ).

Ограничивать СВ могут и многие другие механизмы (часто в сочетании), в том числе снижение системного АД, обусловленное 1) дилатацией периферических сосудов, 2) уменьшением венозного возврата к сердцу, 3) гиповолемией или 4) сужением выносящего тракта. Уменьшение мозгового кровотока может быть также вызвано сужением церебральных сосудов, например при гипокапнии.

Обмороки при физической нагрузке указывают на затруднение оттока из сердца, в первую очередь в результате стеноза аорты. Обморок - это следствие ишемии мозга, которая возникает потому, что на фоне дилатации периферических сосудов в ответ на физическую нагрузку не происходит увеличения сердечного выброса (СВ). При длительном обмороке возможны судороги. Гиповолемия и инотропные агенты (например, сердечные гликозиды) усиливают эффект сужения выносящего тракта при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и потому могут спровоцировать обморок. Часто обморок происходит сразу после физической нагрузки, так как уменьшаются венозный возврат, давление в левом предсердии и наполнение желудочков. Возникновению обморока способствуют аритмии, а также нарушения работы протеза сердечного клапана.

Кроме того, обмороки при физической нагрузке бывают следствием:

1. других причин затруднения оттока (таких, как сужение сосудов в результате эмболии легочной артерии или легочной гипертензии);
2. недостаточного наполнения желудочков из-за уменьшения растяжимости левого желудочка или тампонады сердца;
3. затрудненного венозного возврата (например, при тяжелом стенозе клапана легочной артерии или трехстворчатого клапана, а также при внутрисердечной миксоме).

Миксома может вызвать и постуральный обморок (например, предсердная миксома на ножке может перекрыть отверстие митрального клапана).

Возникновение обмороков при кашле и мочеиспускании или при пробе Вальсальвы обусловлено уменьшением венозного возврата (повышение внутригрудного давления, ограничивая венозный возврат, ведет к уменьшению СВ и снижению АД).

Снижением системного АД из-за дилатации периферических артерий объясняются синокаротидные обмороки (часто сопровождающиеся уменьшением ЧСС ), ортостатические гипотензивные обмороки (в том числе связанные с угнетением барорефлекторного учащения сердечного ритма и вазоконстрикции, возникающем при старении) и обмороки после симпатэктомии или при разнообразных периферических невропатиях с нарушением компенсаторной вазоконстрикции; это нарушение является также первичным механизмом обычных (вазодепрессорных) обмороков.

Последние связаны собственно с рефлекторной вазодилатацией, биологический смысл которой состоит в подготовке организма к бегству при испуге. Если вазодилатация сопровождается брадикардией (а не тахикардией, которая должна возникать при бегстве), то возникающая недостаточность СВ приводит к обмороку. Предобморочное беспокойство может сопровождаться гипервентиляцией; развивающаяся при этом гипокапния вызывает сужение мозговых сосудов, и кровоснабжение мозга еще больше уменьшается.

Обморок при глотании у больных с заболеваниями пищевода обычно обусловлен вазовагальными рефлекторными механизмами. Обморок может возникать из-за гиповолемии (нередко индуцированной диуретиками или вазодилататорами, особенно у пожилых людей, либо вызванной кровопотерей). Характерно, что больные полностью выходят из гиповолемического обморока, как только они оказываются в горизонтальном положении.

Гипервентиляционный обморок связывают с дыхательным алкалозом: вызванное гипокапнией сужение сосудов уменьшает мозговой кровоток.

Другая доброкачественная причина лежит в основе "обморока штангистов": гипервентиляция перед подъемом тяжести вызывает гипокапнию, сужение сосудов мозга и расширение периферических сосудов, а прием Вальсальвы в момент взятия веса приводит к уменьшению венозного возврата и СВ; приседание потенцирует системную вазодилатацию и снижение АД.

Изредка обморок оказывается компонентом приступа преходящей ишемии в области вертебробазилярной системы, но обычно при этом состоянии возникают также временные сенсорные или двигательные нарушения. Обмороки возможны при артериите Такаясу и иногда сопровождают приступы мигрени. Улиц с подключичным синдромом "обкрадывания", затрагивающим задние мозговые сосуды, работа руками способствует возникновению обмороков.

Обмороки, прямо не связанные с сердечно-сосудистой системой, обычно обусловлены неврологическими или метаболическими нарушениями. Например, они возможны во время или после судорожных припадков. Неврологические расстройства могут быть причиной ортостатической гипотензии. Обмороки при гипогликемии возникают в результате нарушения метаболизма мозга. Роль метаболических расстройств, связанных с гипервентиляцией, рассмотрена выше. К обморокам может также приводить гипотензия при анафилактических реакциях, вызванных лекарственными препаратами.

Ред. Н. Алипов

"Обморок, причины внезапной потери сознания" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы и течение обморока
• Вся информация по этому вопросу