 |
Диагноз аритмии
Поставить рабочий диагноз обычно позволяет информация, полученная во время опроса. Больные довольно уверенно определяют частые совершенно хаотические сокращения сердца при пароксизмальной мерцательной аритмии, а при регулярных тахиаритмиях обычно выстукивают сердечный ритм с точностью до +10/мин. Анамнез помогает также отличить кратковременные эпизодические аритмии (например, эктопические сокращения, АВ блокаду II степени) от устойчивых состояний. Следует получить сведения о характере начала и окончания приступа, а также о любых других симптомах. Существует широко распространенное, но ошибочное представление о том, что хорошо переносимые тахиаритмий следует считать наджелудочковыми, а не желудочковыми, и наоборот. Обследование: одновременная регистрация во время аритмии периферического пульса (отражающего сокращение желудочков) и пульса на яремной вене (отражающего сокращение как предсердий, так и желудочков) имеет большое диагностическое значение, так как позволяет отличить желудочковую тахиаритмию (если имеется АВ диссоциация) от других постоянных регулярных тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий, предсердных и желудочковых экстрасистол и АВ блокад II и III степени.
Хотя в результате опроса должен сформироваться предварительный диагноз, а изучение периферического пульса и пульса на яремной вене во время аритмии может дать точный диагноз, основным диагностическим методом остается ЭКГ.
Поверхностная ЭКГ представляет суммарные электрические силы миокардиальной деполяризации. Хотя изменения разности потенциалов в каждой отдельной клетке миокарда составляют около 90-100 мВ, сигналы ЭКГ на поверхности тела, как правило, имеют амплитуду лишь около 1 мВ. Возбуждение малых структур (таких, как СА узел, АВ узел, пучок Гиса) на ЭКГ не выявляется.
Стандартная, снятая в 12 отведениях ЭКГ имеет решающее значение для характеристики и диагностики различных типов тахикардии. Хотя термин "наджелудочковая" тахикардия широко распространен, он не всегда правилен. Например, одна из самых обычных наджелудочковых тахикардии - реципрокная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) (см. ниже) - характеризуется вовлечением не только суправен-трикулярных структур (предсердия, АВ узел, дополнительный проводящий путь), но и желудочков. Описание же ЭКГ (вместо подмены его анатомическим диагнозом) однозначно и клинически значимо. Так, оно позволяет четко отличать тахикардии с узким QRS (длительность QRS <120мс) от тахикардии с широким QRS (QRS >120мс). Характерные признаки, клиническое течение и тактика лечения этих аритмий описаны ниже.
Стандартная регистрация ЭКГ в 12 отведениях обеспечивает лишь весьма кратковременную регистрацию сердечного ритма, особенно при многоканальной записи.
Наиболее эффективный метод выявления аритмий - 24-часовой мониторинг ЭКГ по Холтеру, и ценность этого метода возрастает, если одновременно ведется дневник сопутствующих симптомов. Существует много типов электрокардиографов; одни, например, регистрируют ЭКГ непрерывно 24 ч, другие включаются больным или автоматическим детектором нарушения ритма. Если приступы аритмии редки, то мониторинг ЭКГ в амбулаторных условиях мало эффективен. Больных, у которых предполагаются опасные для жизни нарушения ритма, следует госпитализировать для мониторного наблюдения во избежание приступа с летальным исходом во внебольничных условиях.
В тех случаях, когда спонтанные аритмические приступы редки, но есть основания подозревать серьезные стойкие нарушения ритма, показаны инвазивные электрофизиологические исследования. Например, используя методы программируемой стимуляции, удается уверенно вызывать и купировать аритмии, обусловленные возвратным возбуждением. Однако эти методы часто малоэффективны при аритмиях, в основе которых лежат нарушения автоматизма. К счастью, большинство клинически значимых аритмий (желудочковые тахикардии [ЖТ], тахикардии, обусловленные возвратным возбуждением внутри АВ узла, и реципрокные тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков) относятся к возвратным.
Зоны замедленной активации желудочков, играющие роль в возникновении ЖТ, можно выявлять с помощью неинвазивного метода - усреднения сигналов ЭКГ. Для этих зон характерны низкоамплитудные потенциалы, следующие за QRS. В обычных условиях эти потенциалы маскируются фоновыми шумами, но проявляются путем усреднения и усиления. У больных, выживших после острого ИМ, полученные при усреднении сигнала поздние потенциалы коррелировали с повышенным риском внезапной смерти и предрасположенностью к ЖТ. Усреднение сигналов не помогает выбору необходимой индивидуальной терапии, но способствует отбору больных, нуждающихся в дальнейших исследованиях. Оно не играет никакой роли в изучении тахикардии с узким QRS (истинная предсердная тахикардия, пара- и внутриузловая АВ тахикардии, реципрокная тахикардия, связанная с дополнительным проводящим путем, трепетание и мерцание предсердий).
Ред. Н. Алипов
"Диагноз аритмии" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |