 |
Лечение расслоения аорты
Наблюдение за больными следует осуществлять в отделениях интенсивной терапии, проводя тщательный мониторинг жизненно важных функций. Для непрерывной регистрации АД в артерию вводят катетер; количество выделяемой мочи измеряют ежечасно, собирая мочу с помощью постоянного уретрального катетера.
Лекарственную терапию, направленную на снижение АД и уменьшение скорости сокращения желудочков (dP/dt) необходимо начать как можно раньше, так как летальность наиболее высока в первые часы заболевания. В качестве средства неотложного лечения обычно применяют сочетание нитропруссида натрия с бета-адреноблокатором.
Нитропруссид натрия назначают в виде постоянного внутривенного капельного вливания, вначале со скоростью 25-50 мкг/мин, затем постепенно увеличивают ее до уровня, обеспечивающего необходимое снижение АД. Часто требуются дозировки, достигающие 200-300 мкг/мин. Цель лечения - снизить АД до минимального уровня, совместимого с адекватной перфузией головного мозга, сердца и почек. Поскольку нитропруссид натрия, если он используется один, повышает ЧСС и может увеличить dP/dt, необходима одновременная блокада бета-адренорецепторов. Ее осуществляют, вводя в/в пропранолол: начинают с пробной дозы 0,5 мг и в дальнейшем увеличивают ее на 1-2 мг каждые 3-5 мин, пока ЧСС не снизится до 60-70/мин или общая доза не достигнет 0,15 мг/кг. Для поддержания блокады бета-рецепторов на достаточном уровне вводят в/в дополнительные дозы пропранолола по той же схеме каждые 2-4 ч.
Пропранолол нередко вызывает бронхоспазм у больных с ХОЗЛ или бронхиальной астмой. В подобных случаях обычно назначают в/в более кардиоселективные р-блокаторы (например, метопролол) примерно в таких же дозах. В качестве неотложного средства можно использовать также бета-блокатор короткого действия эсмолол в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 50-200 мкг/кг/мин.
Если применение бета-блокаторов противопоказано из-за бронхоспазма, ХОЗЛ или сердечной недостаточности, разумной альтернативой будет монотерапия триметафана камсилатом, который вводят в/в со скоростью 1-5 мг/мин. Хотя этот препарат в начальный период введения весьма эффективен, к нему быстро развивается тахифилаксия; кроме того, его использование ограничивают постоянно наблюдаемые побочные эффекты, связанные с симпатоплегией, например задержка мочи, динамическая кишечная непроходимость и нечеткость зрения.
К другим средствам неотложной терапии относятся антагонисты кальция, например верапамил в дозе 0,05-0,1 мкг/кг в/в и нифедипин по 10-20 мг под язык каждые 2-4 ч. Лабеталол, обладающий свойствами альфа- и бета-адреноблокатора, назначают в/в сначала в дозе 5-20 мг; далее можно дополнительно вводить по 20-40 мг каждые 10-20 мин, ориентируясь на уровень АД. Общая начальная доза лабеталола не должна превышать 300 мг. В дальнейшем его при надобности вводят в тех же дозах каждые 4-8 ч. Лабеталол можно также вводить в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин.
После начала неотложного медикаментозного лечения необходимо как можно быстрее установить точный диагноз, от которого зависит решение: ограничиться ли продолжением такой терапии или направить больного на операцию.
Цели хирургического лечения - иссечь расслоившуюся аорту на возможно большем протяжении, закрыть вход в ложный канал и восстановить аорту с помощью синтетического протеза. Если обнаружена выраженная аортальная недостаточность, следует уменьшить регургитацию, восстановив положение створок аортального клапана или заменив клапан протезом.
Хирургическое лечение показано практически во всех случаях острого расслоения проксимальных отделов аорты, если нет серьезных осложнений, делающих операционный риск непомерно высоким. При дистальном расслоении обычно рекомендуется продолжать медикаментозное лечение; исключение составляют случаи возможного разрыва аорты (важный диагностический признак - аспирация крови из левой плевральной полости), наличие синдрома Марфана или поступление больного в стабильном состоянии с хроническим расслоением аорты.
Операционная летальность в крупных специализированных медицинских центрах составляет примерно 15% при проксимальном расслоении аорты, несколько больше - при дистальном. Всем больным, в том числе и оперированным, следует назначать длительную медикаментозную терапию, которая обычно включает комбинацию бета-блокаторов или антагонистов кальция с другими антигипертензивными средствами, особенно с ингибиторами АПФ. Фактически приемлема любая комбинация антигипертензивных средств, за исключением тех, в основе действия которых лежит вазодилатация (таких, как гидралазин и миноксидил), или бета-блокаторов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью (как, например, пиндолол, ацебутолол), применения этих препаратов следует избегать.
Тактика длительного лечения больных с расслоением аорты должна предусматривать динамическое наблюдение за возможным развитием поздних осложнений, из которых наиболее важны три: рецидив расслоения аорты, формирование локальной аневризмы в области ослабления стенки аорты и прогрессирующая аортальная недостаточность. При любом из этих осложнений может возникнуть необходимость в поздней восстановительной операции.
Пятилетняя выживаемость леченых больных после перенесенного острого расслоения аорты составляет примерно 60%, а 10-летняя - примерно 40%. Это резко контрастирует с 75% летальных исходов в течение двух недель у нелеченых больных с острым расслоением аорты. Около 30% случаев поздней смерти связаны с осложнениями, а оставшиеся 70% - с другими заболеваниями.
Ред. Н. Алипов
"Лечение расслоения аорты" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |