Лечение поражений сосудов конечностей

Больные с перемежающейся хромотой должны ходить, если это возможно, 60 мин/сут. При появлении неприятных ощущений больной должен постоять, пока не пройдет боль, после чего ходьбу нужно продолжить. Такой способ лечения позволяет значительно увеличить толерантность к ходьбе. Механизм действия этого способа не совсем ясен, однако положительный эффект, возможно, обусловлен как физической тренировкой, так и развитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде.

Употребление табака (в любой форме) должно быть исключено.

Обычно назначают сосудорасширяющие средства, хотя их эффективность не доказана. Бета-блокаторы могут усугублять проявления перемежающейся хромоты, и это следует учитывать. На время сна больного изголовье кровати приподнимают на 10-15 см. В отдельных случаях положительное воздействие при перемежающейся хромоте оказывает пентоксифиллин (по 400 мг 3 раза в день), усиливающий кровоток и улучшающий оксигенацию тканей в пораженных областях. Работы последних лет показали, что антагонисты кальция и ингибиторы тромбоксана, по-видимому, обладают клинической эффективностью при окклюзионных и вазоспастических заболеваниях артерий.

Лечение хелатирующими агентами не рекомендуется, поскольку эффективность их не доказана.

Особенно важен профилактический уход за стопами:

1. больной должен ежедневно осматривать и ощупывать стопы, чтобы своевременно выявить поверхностные и глубокие трещины, омозолелости, ороговение и язвы;
2. стопы следует ежедневно мыть умеренно теплой водой, используя мягкое мыло; вытирать их нужно осторожно и тщательно;
3. при сухой шелушащейся коже употребляют смягчающие средства, например ланолин;
4. при влажной коже пользуются не содержащими лекарственных средств подсушивающими присыпками для ног;
5. ногти на ногах нужно стричь по прямой линии перпендикулярно к оси пальца и не слишком коротко; если у больного слабое зрение, делать это должен специалист;
6. лечение омозолелостей и мозолей должен проводить специалист;
7. не допускается применение липких пластырей и наклеек;
8. не следует использовать грубо действующие химические вещества или мозольные жидкости;
9. больной должен ежедневно менять носки и избегать тугих подвязок;
10. в холодную погоду, чтобы не допускать переохлаждения ног, нужно пользоваться свободными шерстяными носками, однако применение бутылок с горячей водой и электрических грелок недопустимо;
11. обувь должна быть удобной, с широкими носками, закрытыми пальцами и пяткой; менять обувь следует часто;
12. больным с какой-либо деформацией стопы (например, после ампутации пальцев, при молоткообразном пальце или явлениях бурсита) рекомендуют носить специальную обувь для уменьшения травмирования;
13. следует избегать ходьбы босиком.

Больным с диабетическими невропатическими язвами противопоказано ношение тяжестей; если же избежать этого нельзя, язву защищают соответствующими ортопедическими средствами. Поскольку у большинства больных с язвами этого типа ок-клюзионные поражения крупных сосудов выражены слабо или отсутствуют, санация язвенного поражения, обработка омозолелостей и применение антибиотиков обычно ведут к заживлению язв. Дренирование очага инфекции нередко позволяет избежать больших хирургических операций в дальнейшем. После заживления язвы больному рекомендуют применять подходящие прокладки или специальную обувь.

В рефрактерных случаях, особенно если у больного развился остеомиелит, иногда приходится прибегать к хирургическому удалению головки плюсневой кости (как источника давления) в сочетании с ампутацией пораженного пальца или к трансметатарсальной ампутации. При невропатических поражениях суставов с успехом применяют ряд ортопедических средств, например короткие ортопедические скобы для фиксации суставов ног, фиксирующую обувь, прокладки из губчатой резины под свод стопы, костыли или протезы.

Если при ишемических поражениях стопы хирургическая реваскуляризация невозможна, система консервативных мероприятий нередко позволяет предотвратить ампутацию. Лечение сахарного диабета следует проводить со всей возможной тщательностью. Больному необходим строгий постельный режим, причем должно быть приподнято изголовье кровати. Область поражения нужно держать в чистоте, ежедневно промывая ее водой с мягким мылом или раствором хлорида натрия, после чего ее защищают стерильным сухим материалом. Местно применяют мягкодействующие мази с антибиотиками.

Следует избегать раздражающих или сенсибилизирующих растворов. В случае очевидного инфицирования язвы производят посев соскоба и назначают системное лечение соответствующим антибиотиком. Очищение язвы с помощью ферментов иногда оказывает раздражающее действие и усиливает боль.

Хирургическая обработка язвы при тяжелой ишемии приносит больше вреда, чем пользы, и к тому же крайне болезненна. Больных необходимо предупреждать, что заживление язвы может потребовать долгого времени.

Показано, что при локальных окклюзионных атеросклеротических поражениях артерий хороший лечебный эффект дает чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА).

Показания к ЧТА сходны с показаниями к хирургическому лечению. Это:

1. перемежающаяся хромота, если она прогрессирует и ограничивает физические возможности больного,
2. ишемическая боль в покое,
3. гангрена.

Согласно данным ряда исследований, ЧТА при оптимальной локализации поражений эффективна не менее чем в 90% случаев; "оптимальны" в этом отношении гемодинамически значимые стенозы небольших участков подвздошной артерии и одиночные или множественные стенозы коротких сегментов поверхностных ветвей бедренной и подколенной артерий. Сообщали о случаях успешного расширения поверхностной бедренной артерии, полностью закупоренной на протяжении 10-12 см, однако результаты лучше при длине пораженного участка не более 5 см. ЧТА особенно показана при стенозе короткого отрезка подвздошной артерии, если больному предстоит операция дистального бедренно-подколенного шунтирования. Вопрос о целесообразности баллонной ангиопластики должны решать совместно специалист по сосудистой хирургии, рентгенолог и/или кардиолог.

Противопоказаниями к ЧТА служат диффузные поражения артерий, большая протяженность окклюзии и выраженное обызвествление суженной артерии.

К осложнениям, которые могут потребовать хирургической помощи, относятся тромбоз в области дилатации, эмболия дистальнее этой области, отслойка интимы с окклюзией артерии отслоившимся лоскутом, а также осложнения антикоагулянтной терапии.

В дополнение к баллонной методике появились и новые системы для восстановления проходимости артерий: лазерные устройства, механические фрезы, ультразвуковые катетеры, стенты и шлифовальные зонды с ротационной головкой. Ни одно из этих устройств, по-видимому, не обладает преимуществами перед остальными, и выбор остается за врачом, проводящим процедуру.

Реконструктивные хирургические операции хорошо разработаны и эффективны. В результате этих операций, если они выполнены по четким показаниям, симптомы заболевания исчезают, язвы заживают и необходимость в ампутации отпадает. К реконструктивным операциям относятся тромбоэндартерэктомия, обходное шунтирование или резекция сосуда с заменой удаленного участка протезом (чаще всего в случаях аневризмы брюшной аорты и при наличии проксимальных атероматозных артерий - источника эмболии периферических сосудов).

Эффективность операции зависит от адекватности ангиографии (аортографии или двусторонней ангиографии бедренных артерий), позволяющей установить место окклюзии и состояние артерий по обе стороны от этого места.

Критерий успеха операции - объем кровотока через шунт. Венозные аутотрансплантаты (обычно из большой подкожной вены бедра) чаще всего используют для создания шунтов в обход окклюзионных поражений поверхностной бедренной, подколенной и большеберцовой артерий.

Тромбоэндартерэктомию применяют при поражении коротких участков аорты, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артерий.

Показанием к операциям на аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая (с материальными или профессиональными потерями для больного) перемежающаяся хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующими поражениями дистальных артерий. В случаях поражения бедренно-подколенного артериального сегмента или большеберцовой артерии хирургическое лечение показано только больным с тяжелой ишемией, сопровождаемой болью в покое, трофическими язвами или начальными проявлениями гангрены. Если же единственный симптом - перемежающаяся хромота, лечение всегда начинают с консервативных мер, и только при прогрессировании болезни и развитии более тяжелой ишемии проводят хирургическое лечение.

В некоторых случаях весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию; эта операция показана отдельным больным с тяжелым поражением и тем, у кого реваскуляризация по какой-то причине невозможна.

Эффективность реваскуляризации бывает хорошей, если оценивать ее с точки зрения сохранности пораженной конечности и устранения перемежающейся хромоты, но снижение летальности при этом невелико.

Если не уступающая лечению инфекция, непрекращающаяся боль в покое и прогрессирующая гангрена делают неизбежной ампутацию, производить ее следует как можно дистальнее; особенно важно сохранить колено для оптимального использования протеза.

Ред. Н. Алипов

"Лечение поражений сосудов конечностей" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Диагностика поражений сосудов конечностей
• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), причины заболевания
• Вся информация по этому вопросу