 |
Прогноз и лечение аддисоновой болезни
Прогноз
Постоянная заместительная терапия обеспечивает прекрасный прогноз, и больные с аддисоновой болезнью могут вести полноценную жизнь.
Лечение
Помимо адекватного лечения инфекций, осложняющих аддисонову болезнь (например, туберкулеза), используют следующие терапевтические подходы.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности. Лечение необходимо начинать сразу же после постановки предварительного диагноза. В случае острого состояния подтверждение диагноза с помощью пробы с АКТ Г следует отложить до выхода больного из криза. Для этого в течение 30 с вводят гидрокортизон 100 мг в/в в виде водорастворимого эфира (обычно сукцинат или фосфат), после чего начинают двухчасовую инфузию 1 л 5% глюкозы, приготовленной на 0,9% растворе хлорида натрия, с добавлением 100 мг эфира гидрокортизона. Для коррекции дегидратации и гипонатриемии дополнительно вводят 0,9% хлорид натрия. Терапию гидрокортизоном продолжают, пока суточная доза не превысит 300 мг. При введении больших доз гидрокортизона отпадает необходимость в минералокортикоидах.
Нормализации АД и общего улучшения состояния можно ожидать уже через 1 ч или меньше после введения начальной дозы гидрокортизона. Пока эффект гидрокортизона не проявится полностью, может потребоваться применение вазопрессорных средств. В таких случаях вводят метараминола битартрат в/в (100 мг в 500 мл хлорида натрия); скорость введения подбирают так, чтобы поддержать артериальное давление. (NB: при остром аддисоническом кризе задержка с началом кортикостероидной терапии может привести к гибели больного, особенно при наличии гипогликемии и гипотензии.)
Если состояние больного заметно улучшилось, то следующие 24 ч вводят гидрокортизон в общей дозе 150 мг, а на третий день - 75 мг. После этого переходят на ежедневый прием внутрь поддерживающей дозы гидрокортизона (30 мг) и фторгидрокортизона ацетата (0,1 мг), как описано ниже в разделе, посвященном лечению хронической надпочечниковой недостаточности. Выздоровление зависит от эффективности лечения основной причины криза (инфекция, травма, метаболический стресс) и адекватности гидрокортизоновой терапии.
Распознать аддисонову болезнь у человека нетрудно. Однако существует большое число лиц с ограниченными резервами коры надпочечников, кажущихся вполне здоровыми, у которых в условиях стресса развивается острая надпочечниковая недостаточность. Единственными признаками в таких случаях могут быть шок и повышение температуры. Лечение нельзя откладывать до окончательного установления диагноза; сразу нужно вводить гидрокортизон, как описано выше. Потребности в натрии и воде в таких случаях могут быть существенно меньшими, чем при полной недостаточности.
Лечение осложнений. К осложнениям относятся гиперпирексия и психотические реакции. Процесс регидратации иногда сопровождается резким повышением температуры (более 40,6 °С), измеряемой во рту. За исключением тех случаев, в которых наблюдается падение АД, можно назначать антипиретические средства (например, 600 мг аспирина) внутрь каждые 30 мин (с осторожностью!), пока температура не начнет падать. При возникновении психотических реакций в первые 12 ч лечения дозу гидрокортизона следует снизить до минимума, обеспечивающего поддержание АД и нормальное кровообращение.
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности. Критериями адекватности заместительной терапии служат нормальная гидратация и отсутствие ортостатической гипотензии. Адекватность минералокортикоидного замещения можно проверить и по нормализации повышенной активности ренина плазмы. Обычно назначают 20 мг гидрокортизона внутрь утром и 10 мг во второй половине дня. Иногда суточную дозу приходится повышать до 40 мг. Ночью принимать препарат не следует, поскольку он может нарушать сон. В норме гидрокортизон максимально секретируется в ранние утренние часы и минимально - ночью. Рекомендуется принимать дополнительно фторгидрокортизон 0,1-0,2 мг внутрь 1 раз в день. Этот минералокортикоид заменяет альдостерон, который секретируется у здоровых людей.
В начале лечения из-за отека лодыжек часто приходится снижать дозу фторгидрокортизона до 0,05 мг через день, но организм больного обычно адаптируется и вскоре оказывается способным переносить и большие дозы. У некоторых больных фторгидрокортизон повышает АД. В таких случаях снижают дозу, а не применяют диуретики. Любое интеркурентное заболевание (например, инфекцию) следует рассматривать как потенциально серьезное и удваивать получаемую больным дозу гидрокортизона до выздоровления. Если пероральная терапия сопровождается тошнотой и рвотой, больной должен сразу же обратиться к врачу, и ему назначают парентеральное лечение. Больных, проживающих в местах, где медицинская помощь недоступна, или направляющихся туда в путешествие, следует подробно инструктировать, как самому вводить себе гидрокортизон парентерально.
При одновременном существовании сахарного диабета и аддисоновой болезни дозы гидрокортизона, как правило, не должны превышать 30 мг/сут, иначе возрастает потребность в инсулине; в этом случае часто бывает очень трудно добиться снижения уровня глюкозы в крови. Если одновременно существуют тиреотоксикоз и аддисонова болезнь, то следует уже на ранних стадиях применять радикальные лечебные подходы. Надпочечниковая недостаточность, возникающая после полной двусторонней адреналэктомии, произведенной по поводу гиперадренокортицизма, рака молочной железы или гипертензии, требует поддерживающей терапии гидрокортизоном в дозе 20-30 мг/сут внутрь. Помимо этого можно назначать и минералокортикоиды (см. выше).
Ред. Н. Алипов
"Прогноз и лечение аддисоновой болезни" - статья из раздела Эндокринология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |