Главная • Эндокринология • Сахарный диабет, виды (формы) сахарного диабета

Сахарный диабет, виды (формы) сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) - синдром, характеризующийся гипергликемией, которая обусловлена нарушением секреции и/или эффективности инсулина; сопряжен с опасностью развития диабетического кетоацидоза (ДКА) или некетозной гипергликеминеской гиперосмолярной комы (НКГГК), а также с группой поздних осложнений (в частности, ретинопатии, нефропатии, атеросклероза коронарных и периферических артерий и периферической и вегетативной нейропатии). С генетической, этиологической и патогенетической точек зрения сахарный диабет гетерогенен.

Классификация и патогенез

Современная классификация основывается на клинических критериях (например, наличии или отсутствии склонности к ДКА), а также на дополнительных критериях, применяемых для выделения разных патогенетических форм СД.

Сахарный диабет I типа

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД, сахарный диабет I типа) составляет 10-15% всех случаев сахарного диабета и характеризуется гипергликемией и склонностью к ДКА. Для его лечения необходимо хроническое введение инсулина. ИЗСД может проявляться в любом возрасте, но чаще всего он развивается у детей и подростков, представляя собой преимущественный тип сахарного диабета, диагностируемого у лиц моложе 30 лет.

Термин ИЗСД (или сахарный диабет I типа) используют и в более узком смысле, относя к этой группе тех больных с диабетом, выявляемым до 30-летнего возраста и склонным к ДКА, у которых имеется специфический фенотип HLA-антигенов, ассоциированный с присутствием в сыворотке антител к цитоплазме (АЦОК) и/или к поверхности островковых клеток (АПОК) примерно в 80% случаев. У таких больных ИЗСД возникает вследствие генетически обусловленного аутоиммунного избирательного разрушения более 90% секретирующих инсулин β-клеток. В этих случаях у больных, умерших вскоре после появления ИЗСД, в островках поджелудочной железы обнаруживается инсулит, который характеризуется инфильтрацией островков Т-лимфоцитами в сочетании с макрофагами и В-лимфоцитами, а также утратой большинства р-клеток при сохранности глюкагонсекретирующих а-клеток. Считается, что главную роль в деструкции р-клеток играют механизмы клеточного иммунитета.

АЦОК и АПОК, присутствующие к моменту постановки диагноза, через 1-2 года обычно перестают обнаруживаться; их наличие может в основном обусловливаться деструкцией Р-клеток, но некоторые из них обладают цитотоксичностью в отношении этих клеток и, возможно, участвуют в деструкции последних. Цитотоксическим действием обладают в особенности те островковоклеточные антитела, которые избирательно связываются Р-клетками (многие АЦОК неспецифичны в отношении β-клеток).

Недавно было установлено, что аутоантигеном для одного из клонов специфичных р-клеточных аутоантител, присутствующих в момент постановки диагноза примерно у 80% больных с ИЗСД, служит глутаматдекарбоксилаза (ГДК). (Высокий уровень этого фермента, принимающего участие в синтезе нейромедиатора - у-аминомасляной кислоты, - найден лишь в β-клетках островков поджелудочной железы и в головном мозге.) Характерно острое начало ИЗСД, но у ряда больных он может проявиться спустя годы после незаметного развития основного аутоиммунного процесса. (У некоторых сибсов и родителей больных ИЗСД АЦОК и субклинические нарушения глюкозотолерантности выявляли за много лет до того, как у этих ближайших родственников развивался ИЗСД.)

У представителей белой расы имеется отчетливая связь между ИЗСД, диагностируемыми до 30-летнего возраста, и специфическими фенотипами HLA-D (HLA-DR3, HLA-DR4 и HLA-DR3/HLA-DR4); считается, что один или несколько генов, определяющих восприимчивость к ИЗСД, локализованы вблизи или в том же локусе 6-й хромосомы, что и гены HLA-D. Отдельные аллели HLA-DQ обнаруживают более тесную связь с ИЗСД, чем HLA-D, и, согласно современным представлениям, генетическая предрасположенность к ИЗСД, по всей вероятности, определяется многими генами. Только у 10-12% детей с впервые выявленным ИЗСД имеются ближайшие родственники, тоже больные ИЗСД. Конкордантность по ИЗСД у однояйцовых близнецов не превышает 50%, и у лиц с генетической предрасположенностью развитие аутоиммунной деструкции β-клеток при ИЗСД инициируется, по-видимому, средовыми факторами, скорее всего вирусами (высказывались предположения о роли вирусов врожденной краснухи, эпидемического паротита и Коксаки В).

Сахарный диабет II типа

Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, сахарный диабет II типа) клинически характеризуется гипергликемией, не сопровождающейся склонностью к ДКА, но требующей у ряда больных периодического или постоянного введения инсулина для купирования или профилактики такой гипергликемии, которая может приводить к НКГГК. ИНЗСД - это наиболее частый вид диабета, диагностируемого у лиц старше 30 лет, но он встречается также у детей и подростков. ИНЗСД обычно сочетается с ожирением. Конкордантность по этому типу диабета среди однояйцовых близнецов превышает 90%, и главными детерминантами его развития являются, очевидно, генетические факторы. Какой-либо связи между ИНЗСД и отдельными фенотипами HLA или присутствием АЦОК не установлено (исключение составляет подгруппа взрослых лиц без ожирения, у которых обнаруживаются АЦОК и которые являются носителями определенных фенотипов HLA; у них в конце концов развивается ИЗСД). Соотношение между β- и α-клетками в островках поджелудочной железы у больных с ИНЗСД меняется не всегда, и у большинства больных число β-клеток, по-видимому, остается нормальным. При аутопсии больных с ИНЗСД во многих случаях обнаруживается амилоидоз островков поджелудочной железы вследствие отложения в них амилина, но роль амилоидоза в патогенезе ИНЗСД остается неясной.

ИНЗСД - это гетерогенная группа заболеваний, при которых гипергликемия возникает как вследствие того, что нарушена регуляция секреции инсулина в зависимости от уровня глюкозы, так и из-за снижения эффективности инсулина (инсулинорезистентность).

У большинства больных в значительной (хотя и неодинаковой) степени сохраняется способность секретировать инсулин, но снижается секреция инсулина в ответ на прием глюкозы, что сильнее всего проявляется у лиц с гипергликемией натощак и после еды. Недавние исследования, в которых применялся высокоспецифичный метод определения инсулина, показали, что уровни глюкозы плазмы натощак у больных с ИНЗСД и у соответствующих по возрасту и массе тела здоровых лиц в значительной мере перекрываются, но при ИНЗСД (с ожирением или без него) повышение уровня инсулина плазмы в ответ на прием глюкозы начинается позднее и выражено слабее, несмотря на более высокий подъем уровня глюкозы. Степень нарушения секреции инсулина (судя по его уровню в плазме периферической крови) в ответ на прием глюкозы у таких больных коррелирует со степенью гипергликемии натощак.

Постоянная гипергликемия оказывает "токсическое" действие на Р1-клетки; это может усиливать предсуществующие нарушения в секреции инсулина и объясняет, почему у многих больных с ИНЗСД после некоторого периода отсутствия гипергликемии вследствие интенсивной инсулино- или диетотерапии улучшается реакция секреции инсулина в ответ на прием глюкозы. Возможно, какая-то первичная патология βр1-клеток и необходима для развития ИНЗСД, но, по-видимому, должна иметь место еще и приобретенная (например, связанная с ожирением) или генетически детерминированная инсулинорезистентность.

У больных с ИНЗСД инсулин слабее тормозит высвобождение глюкозы печенью и слабее стимулирует ее поглощение скелетными мышцами, т. е. ослабляются его эффекты, играющие важную роль в регуляции уровня глюкозы в плазме. Сходными проявлениями инсулинорезистентности могут сопровождаться ожирение и неадекватная секреция инсулина, поэтому существование у большинства больных с ИНЗСД первичной генетически детерминированной инсулинорезистентности остается спорным. Инсулинорезистентность, по-видимому, не является следствием генетически обусловленных нарушений в числе или функции рецепторов, хотя значение генетически детерминированных пострецепторных дефектов полностью исключить нельзя. У тучных больных с ИНЗСД после похудания, которое сопровождается снижением гипергликемии, или после интенсивной инсулинотерапии часто наблюдается нормализация секреции инсулина в ответ на прием глюкозы.

Инсулинопатии

Инсулинопатии. В редких случаях сахарный диабет с клиническими особенностями ИНЗСД обусловливается гетерозиготным носительством дефектного гена, который определяет синтез инсулина, неспособного нормально связываться с инсулиновым рецептором. У таких больных резко повышен уровень иммуноре-активного инсулина (ИРИ) в плазме, но изменение содержания сахара в крови в ответ на экзогенный инсулин остается нормальным.

Генетический сахарный диабет

Диабет взрослого типа у молодых представляет собой ИНЗСД с аутосомно-доминантной наследуемостью, выявляемый в последовательных поколениях ряда семей, часто у подростков, не страдающих ожирением и не предъявляющих жалоб.

Сахарный диабет при заболеваниях поджелудочной железы

Диабет, связанный с поражением поджелудочной железы. Диабет часто развивается у больных хроническим панкреатитом, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом. В странах Азии, Африки и на Карибских островах у лиц молодого возраста, страдающих истощением, тяжелой белковой недостаточностью и патологией поджелудочной железы, распространен сахарный диабет, связанный с нарушением питания; этот вид диабета не сопровождается ДКА, но поддается лечению инсулином.

Сахарный диабет при других заболеваниях

Диабет, связанный с другими эндокринными заболеваниями. Сахарный диабет может быть вторичным проявлением синдрома Кушинга, акромегалии, феохромоцитомы, глюкагономы, первичного альдостеронизма или соматостатиномы; в таких случаях он обусловливается влиянием первичных эндокринных сдвигов на эффективность и/или секрецию инсулина. Среди больных с некоторыми аутоиммунными эндокринными заболеваниями, например болезнью Грейвса, тиреоидитом Хасимото и идиопатической аддисоновой болезнью, выявляется повышенная частота ИНЗСД.

Инсулинорезистентный сахарный диабет, связанный с черным акантозом (acanthosis nigricans) (синдромы инсулинорезистентности типов А и В). Выраженная инсулинорезистентность на рецепторном уровне, сопровождающая черный акантоз, лежит в основе двух редких синдромов. Синдром типа А определяется генетическим дефектом инсулинового рецептора, а типа В - присутствием в крови антител к этому рецептору; в последнем случае могут отмечаться и другие признаки аутоиммунного процесса.

Липоатрофический диабет - редкий синдром, при котором инсулинорезистентный сахарный диабет сочетается с обширным симметричным или практически полным исчезновением подкожной жировой ткани; синдром связан с генетически обусловленными дефектами инсулиновых рецепторов.

Диабет, вызываемый веществами, токсичными для бета-клеток. В Корее в суицидальных целях часто используют средство, применяемое для борьбы с грызунами (торговое название - вакор). Оно оказывает цитотоксическое действие на островки поджелудочной железы человека, и у выживших лиц обычно развивается ИЗСД. Применение стрептозоцина для лечения островковоклеточного рака редко приводит к возникновению диабета, хотя у крыс этот р1-клеточный токсин может вызывать диабет.

Ред. Н. Алипов

"Сахарный диабет, виды (формы) сахарного диабета" - статья из раздела Эндокринология