Главная • Эндокринология • Симптомы, течение, осложнения сахарного диабета

Симптомы, течение, осложнения сахарного диабета

Клиническая картина

Начальные проявления сахарного диабета (СД) разнообразны. Больные с ИЗСД обычно обращаются за медицинской помощью с жалобами на симптомы гипергликемии или диабетического кетоацидоза (ДКА). ИНЗСД тоже может проявляться вначале симптомами гипергликемии или НКГГК, но часто его обнаруживают случайно во время медицинского обследования у лиц, не предъявляющих специальных жалоб, а также в тех случаях, когда больные обращаются уже с клинической картиной поздних осложнений.

Гипергликемия

Симптомы гипергликемии. Когда повышенный уровень глюкозы в плазме приводит к выраженной глюкозурии и осмотическому диурезу, влекущему за собой дегидратацию, возникают полиурия и полидипсия, а также снижается масса тела, несмотря на нормальное или иногда усиленное питание. При этом первым проявлением служит полиурия. При ИЗСД обычно имеет место и повышение уровня кетоновых тел в плазме, вслед за которым (иногда уже через несколько часов) часто развивается ДКА. При ИНЗСД симптомы гипергликемии могут присутствовать дни и недели, прежде чем больной обратится за помощью; у женщин нередко возникает зуд, обусловленный кандидозом влагалища.

Острые осложнения - см. ниже, в разделах "Диагностика и лечение диабетического кетоацидоза" и "Диагностика и лечение некетозной гипергликемической гиперосмолярной комы".

Поздние осложнения. Риск развития поздних осложнений неодинаков у разных больных, но, как правило, с увеличением длительности сахарного диабета он возрастает. Гипергликемия у больных диабетом вызывает первичные метаболические сдвиги и ранние функциональные изменения в почках, периферических нервах и сетчатке, однако, судя по имеющимся данным, после того как эти структурные нарушения достигнут определенной стадии, их дальнейшее развитие определяется уже не гипергликемией, а другими факторами. Симптомы поздних осложнений сахарного диабета сходны или полностью совпадают с проявлениями заболеваний соответствующих органов или систем у лиц без диабета. Такие проявления могут наблюдаться уже в момент диагностики ИНЗСД, но не ИЗСД.

Ангиопатия, атеросклеротическое поражение коронарных артерий

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий (проявляющееся стенокардией и/или инфарктом миокарда) и атеросклероз периферических сосудов (проявляющийся перемежающейся хромотой и гангреной) у больных диабетом встречаются чаще и в более молодом возрасте, чем у лиц без диабета.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия. Базальная ретинопатия (начальные изменения в сетчатке, обнаруживаемые при офтальмологическом обследовании или на снимках сетчатки) сама по себе мало влияет на зрение, но может индуцировать процессы, приводящие к слепоте (например, отек соска зрительного нерва или пролиферативную ретинопатию с отслойкой сетчатки или кровоизлияниями в нее). Больные с базальной ретинопатией нуждаются в регулярных плановых консультациях офтальмолога, поскольку определенные изменения в сетчатке служат показанием для немедленного применения лазерной фотокоагуляции с целью предотвращения либо лечения отека соска зрительного нерва или пролиферативной ретинопатии. На момент диагностирования признаки ретинопатии, редко встречающиеся в случае ИЗСД, присутствуют почти у 20% больных с ИНЗСД. Однако в конце концов та или иная степень ретинопатии развивается примерно у 85% всех больных диабетом.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия протекает обычно бессимптомно, пока не разовьется конечная стадия почечной патологии, но в некоторых случаях еще до уремии проявляется нефротическим синдромом. Нефропатия развивается у 30-50% больных с ИЗСД и несколько реже у больных с ИНЗСД. Постоянная, проявляющаяся клинически альбуминурия (не менее 300 мг/л) при ИЗСД, которую не удается связать с другими заболеваниями мочевых путей, указывает на возможность прогрессирующего снижения скорости клубочковой фильтрации и развития через 3-20 лет (в среднем через 10 лет) терминальной стадии почечной патологии. В первые пять лет существования ИЗСД альбуминурия отсутствует; ее частота возрастает и достигает максимума в течение второго десятилетия болезни, а затем снижается. При ИНЗСД альбуминурия иногда присутствует уже в момент установления диагноза. У тех больных ИЗСД, у которых диастолическое АД превышает 90 мм рт. ст., альбуминурия оказывается почти в 2,5 раза выше, чем у больных с диастоличе-ским давлением ниже 70 мм рт. ст. Обусловливается ли повышение АД более тяжелой патологией почек или клиническая нефропатия развивается в основном у больных, предрасположенных к гипертонической болезни, - вопрос спорный, но повышенное давление ускоряет прогрессирование почечной патологии до ее конечной стадии.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая невропатия. Наиболее частая форма - это дистальная симметричная, преимущественно сенсорная полинейропатия, которая обусловливает потерю чувствительности по типу "носков" и "перчаток"; она начинается со стоп и голеней и обычно остается здесь наиболее заметной. Часто диабетическая нейропатия бессимптомна, но иногда сопровождается онемением, покалыванием и парестезией конечностей и - реже - инвалидизирующими "глубинными" болями и гиперестезиями. Сухожильные рефлексы стоп обычно снижены или отсутствуют. Симптомы полинейропатии у больных с ИНЗСД могут присутствовать уже на момент установления диагноза, но у нововыявленных больных с ИЗСД наблюдаются редко. При выявлении невропатии у больных диабетом необходимо исключить другие ее причины.

У пожилых лиц с диабетом относительно часто возникают острые, сопровождающиеся болями мононевропатии, поражающие III,IV или VI пару черепных нервов; через несколько недель или месяцев боли могут спонтанно ослабевать. Такую симптоматику относят на счет инфарцирования нервов. Вегетативная невропатия встречается главным образом у больных с диабетической полиневропатией и может сопровождаться постуральной гипотензией, нарушением потоотделения, импотенцией и ретроградной эякуляцией у мужчин, дисфункций мочевого пузыря, задержкой эвакуации пищи из желудка, дисфункцией пищевода, запорами или поносом и ночными поносами.

Признаками вегетативной нейропатии у больных диабетом являются нарушения реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) на пробу Вальсальвы или на изменение позы (ортостаз), а также колебания ЧСС при глубоком дыхании.

Серьезным осложнением при СД являются язвы стоп. К их развитию предрасполагает в основном диабетическая полинейропатия - сенсорные нарушения снижают чувствительность к обычным травмам (тесная обувь, песчинки и т. д.), а нарушения проприоцепции приводят к неправильной оценке нагрузки (тяжести) и в некоторых случаях - к развитию типичной нейрогенной артропатии (суставы Шарко).

Инфекции

Инфекции часто осложняют манипуляции по поводу вросшего ногтя большого пальца ноги, наростов и мозолей на стопах; Вначале может развиться грибковая инфекция, которая приводит к мокнущим повреждениям межпальцевых промежутков, появлению трещин и язвочек, что способствует вторичной инвазии бактерий. Больные с инфицированными язвами стоп часто из-за нейропатии не ощущают боли и не обращают внимания на имеющиеся повреждения, пока не появятся общие симптомы.

Инфекция может распространяться в более глубокие мягкие ткани и вызывать остеомиелит костей стопы. Посевы из поверхностных и глубоких тканей обычно обнаруживают смешанную бактериальную флору, в том числе аэробные грамположительные кокки и грамотрицательные кишечные бактерии, а также анаэробные организмы, в частности Bacteroides и различные анаэробные грамположительные кокки. Флора поверхностных и глубинных очагов часто различается. Глубокие язвы, особенно сопровождающиеся сколько-нибудь заметным целлюлитом, требуют немедленной госпитализации больного, поскольку они могут привести к системным токсикозам и инвалидности, а своевременная хирургическая очистка раны является важным элементом правильного лечения.

Ред. Н. Алипов

"Симптомы, течение, осложнения сахарного диабета" - статья из раздела Эндокринология