Главная • Эндокринология • Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета

Общие замечания

Имеются четкие указания на то, что гипергликемия сопряжена с риском развития всех распространенных поздних осложнений сахарного диабета (СД), которые служат главной причиной повышенной заболеваемости и смертности больных диабетом. Однако никаких общепринятых и эффективных способов, позволяющих постоянно поддерживать колебания уровня глюкозы в плазме таких больных в пределах нормы, не существует, а попытки сделать это сопряжены с высоким риском возникновения частых или тяжелых приступов гипогликемии, особенно при ИЗСД.

Схемы лечения зависят от того, какой цели хотят достичь: свести к минимуму опасность гипогликемии или поддерживать суточные колебания уровня глюкозы в плазме в нормальных или близких к нормальным границах. В большинстве случаев используемые схемы позволяют предотвратить появление симптомов гипергликемии, диабетического кетоацидоза (ДКА) или некетозной гипергликеминеской гиперосмолярной комы (НКГГК), но их способность уменьшать риск обычных поздних осложнений остается спорной.

Макисмально допустимый уровень глюкозы в крови

Верхний предел концентрации глюкозы в плазме крови, к которому нужно стремиться, оценивается по-разному, но повышения уровня глюкозы в плазме после еды до величины, превышающей 200 мг%, следует по возможности избегать, одновременно сводя к минимуму риск гипогликемии.

Это вытекает из наблюдений над индейцами племени Пима, у 40% которых имеется ИНЗСД; осложнения диабета у тех больных, у которых уровень глюкозы в плазме в процессе 2-часового ОПТ был ниже 200 мг%, встречались редко.

Многие специалисты добавляют еще одну рекомендацию: сохранять уровень глюкозы натощак не выше 130 мг%. Эта задача выполнима для большинства больных с ИНЗСД и некоторых больных с ИЗСД, но такие пределы должны быть строго индивидуальными и их необходимо пересматривать, если неприемлем любой риск гипогликемии (например, у больных с укороченной ожидаемой продолжительностью жизни, при наличии цереброваскулярной или сердечной патологии) или если этот риск повышается (например, у больных в бессознательном состоянии или при наличии вегетативной нейропатии).

Когда обращаться к врачу при сахарном диабете, какие плановые исследования проводить

Очень важно научить больного оценивать эффективность назначенного лечения; он должен знать, в каких случаях следует немедленно обращаться к врачу и как правильно следить за состоянием ног. При каждом осмотре нужно обращать внимание на симптомы осложнений и на состояние ног, проверять пульсацию и чувствительность на стопах и голенях, а также альбумин в моче.

Регулярно (не реже 1 раза в год) следует определять содержание азота мочевины или креатинина в сыворотке; по крайней мере ежегодно необходимо регистрировать ЭКГ и производить полное офтальмологическое обследование (см. о диабетической ретинопатии).

Гипертензия или гиперхолестеролемия увеличивают риск отдельных поздних осложнений и требуют специального внимание и адекватного лечения (см. об артериальной гипертензии и о нарушении липидного обмена). У детей и подростков с ИЗСД, а также у членов их семей часто возникают проблемы психологического характера в результате сопутствующих диабету стрессов, что нередко требует профессиональной помощи.

Из-за повышенного риска острой почечной недостаточности у больных диабетом рентгенологические обследования, требующие внутривенного введения контрастных средств, должны выполняться только при абсолютной их необходимости и только в условиях хорошей гидратации больного.

Хотя бета-адреноблокаторы (пропранолол) не оказывают нежелательных эффектов у большинства больных диабетом, они способны маскировать бета-адренергическую симптоматику индуцированной инсулином гипогликемии и приводить к задержке соответствующего терапевтического эффекта. У некоторых больных, леченных инсулином, они могут играть определенную роль в развитии тяжелой гипогликемии, нарушая действие нормальных сахароповышающих (контррегуляторных) механизмов.

Лечение инсулинозависимого сахарного диабета

Для лечения ИЗСД совершенно необходима хроническая инсулинотерапия, но (см. ниже об инсулинотерапии) степень гипергликемии, которую при этом нужно сохранить, варьирует.

Лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Диета

Больные с ИНЗСД проявляют разную предрасположенность к симптоматической гипергликемии. У многих таких больных с ожирением симптомы появляются редко, даже когда уровень глюкозы в плазме периодически или постоянно составляет около 300 мг%. В этих случаях предпочтительным способом лечения является одно только похудание, поскольку оно позволяет избежать осложнений, связанных с инсулинотерапией и приемом пероральных сахаропонижающих средств.

Инсулинотерапия

Если с помощью диеты снизить гипергликемию не удается, то некоторые врачи прибегают к инсулинотерапии; другие предпочитают начинать с пероральных сахаропонижающих средств.

У ряда больных с ИНЗСД - обычно при наличии ожирения - симптомы появляются в связи с инфекцией, травмой, приемом фармакологических препаратов, нарушающих толерантность к глюкозе, после кутежей, быстрого увеличения массы тела или по другим неясным пока причинам. В таких случаях наиболее быстрым и заведомо эффективным способом коррекции гипергликемии и устранения опасности НКГГК является инсулинотерапия.

Многие врачи продолжают использовать инсулин и после таких острых эпизодов, но это вопрос предпочтений, поскольку часто можно добиться желаемой степени гипергликемии с помощью одной только диетотерапии или добавления к ней пероральных сахаропонижающих средств.

Наконец, у некоторых больных с ИНЗСД (обычно без ожирения) не удается поддерживать должный уровень глюкозы в крови без инсулина. Многие врачи недооценивают опасности, связанные с симптомами гипергликемии при ИНЗСД, поскольку она не всегда прогрессирует до НКГГК и обычно нарастает не так быстро, как симптоматическая гипергликемия при ИЗСД, приводящая к ДКА. Однако смертность при НКГГК превышает 50%.

Ред. Н. Алипов

"Лечение сахарного диабета" - статья из раздела Эндокринология