Главная • Эндокринология • Схемы инсулинотерапии

Схемы инсулинотерапии

Обычная инсулинотерапия

Обычной инсулинотерапией (ОИТ) называют широко используемую на практике схему лечения, предусматривающую 1-2 инъекции в сутки инсулина средней продолжительности действия как такового или с добавлением в тот же шприц меньшей дозы быстродействующего инсулина. Если цель заключается в снижении степени гипергликемии, то приоритет отдают именно обычной инсулинотерапии, поскольку при этом сводится к минимуму число инъекций в сутки и риск гипогликемии.

Большинству больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД), у которых нет острых заболеваний, можно без опасений назначать такое лечение вне стационара при условии обучения больного и постоянного врачебного наблюдения.

Больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), как правило, начинают лечить в стационаре. При подборе адекватной схемы инсулинотерапии необходим тщательный мониторинг, и прежде чем выписать больного для лечения на дому, как самому больному, так и лицам, ухаживающим за ним, необходимо подробно разъяснить важность всех лечебных мероприятий и обучить всем методическим приемам. На начальном этапе домашнего лечения часто требуется помощь патронажной сестры.

Схема инсулинотерапии при инсулиннезависимом сахарном диабете

Однодозовая схема

Инсулинотерапию больных с ИНЗСД начинают обычно с одной подкожной инъекции инсулина средней продолжительности действия в день за 30-60 мин до завтрака. И для детей, и для взрослых безопасная начальная суточная доза в большинстве случаев составляет 0,2-0,5 ЕД/кг.

Больным с ИНЗСД и ожирением назначают обычно более высокие дозы, учитывая часто имеющуюся у них инсулинорезистентность.

Взрослым, как правило, назначают вначале однократную подкожную инъекцию 10-25 ЕД, а через несколько дней, исходя из уровня глюкозы в плазме натощак и через 1-2 ч после еды, схему модифицируют. Дозу инсулина средней продолжительности действия увеличивают обычно не больше чем на 5-10 ЕД. Еще через несколько дней вновь проверяют уровень глюкозы и вновь, если нужно, изменяют схему.

Для снижения гипергликемии после завтрака может потребоваться небольшое количество быстродействующего инсулина (обычно не больше 5 ЕД вначале с последующим, если нужно, увеличением на 2-5 ЕД), добавляемого к утренней инъекции.

Многие врачи избегают назначения двухдозовой схемы больным с ИНЗСД до тех пор, пока некая максимальная утренняя доза инсулина средней продолжительности действия (например, 50 ЕД) не перестанет обеспечивать нужные границы суточных колебаний уровня глюкозы в плазме.

Двухдозовая схема

При лечении большинства больных с ИНЗСД используют схему с одной инъекцией. Однако при выраженной гипергликемии натощак дробление общей суточной дозы инсулина средней продолжительности действия (35-50 ЕД) - 2/3 дозы до завтрака и 1/3 на вторую инъекцию за 30-60 мин до ужина - может существенно улучшить показатели гликемии. Вместе с тем прием инсулина средней продолжительности действия вечером увеличивает риск развития ночной гипогликемии. Поэтому больные, находящиеся на двухдозовом режиме, как правило, должны немного поесть перед сном. Если вечерняя доза инсулина средней продолжительности действия обеспечивает сохранение гликемии натощак в желаемых пределах, но уровень глюкозы в плазме после ужина все же оказывается чрезмерным, к вечерней инъекции добавляют малые дозы быстродействующего инсулина.

Схема инсулинотерапии при инсулинзависимом сахарном диабете

Обычная инсулинотерапия больных с ИЗСД - это использование смеси инсулинов средней продолжительности действия и быстродействующего в режиме двух инъекций в сутки. Сначала в условиях стационара подбирают дозы инсулина каждого типа. Они сильно варьируют в зависимости от состояния больного, и приводимые ниже начальные дозы инсулина не относятся к больным с симптомами диабетического кетоацидоза.

Начальные дозы инсулина сугубо индивидуальны; их значения для разных ситуаций приводятся ниже. После подбора начальной дозы ее корректируют по величине, типам инсулина и времени его введения, исходя из результатов регулярного мониторинга уровня глюкозы в плазме. Последний определяют перед каждой едой, перед сном и между 2 и 4 часами ночи, а затем ежедневно "подстраивают" дозу инсулина так, чтобы удерживать уровень глюкозы в плазме до еды в пределах 80-150 мг%. Увеличение дозы инсулина каждый раз, как правило, не должно превышать 10%; эффект оценивают в течение трех суток и лишь после этого дозу снова увеличивают. При угрозе гипогликемии "подстраивать" дозы обычного инсулина нужно быстрее. Необходимо помнить, что после начала лечения тяжесть ИЗСД может измениться.

Инсулинотерапия у детей

Основное исключение из правила, согласно которому все больные ИЗСД в начале лечения требуют более одной инъекции инсулина в день, составляют дети, попадающие под наблюдение на ранней стадии ИЗСД, у которых имеется умеренная гипергликемия без кетонурии или ацидоза. Некоторые педиатры предпочитают начинать с однократной подкожной инъекции только инсулина средней продолжительности действия в дозе 0,3-0,5 ЕД/кг, поскольку во многих случаях этого достаточно для удержания суточных колебаний уровня глюкозы в плазме вблизи нормальных пределов по крайней мере на время. В противном случае "подстройку" доз инсулина и определение гликемии производят, как описано выше.

Лечение детей с гипергликемией и кетонурией, но без ацидоза или дегидратации начинают с введения 0,5-0,7 ЕД/кг инсулина средней продолжительности действия, а затем добавляют подкожные инъекции простого инсулина 0,1 ЕД/кг каждые 4-6 ч. Мониторинг уровня глюкозы в плазме, цели лечения и "подстройка" доз инсулина остаются такими же, как описано выше.

Если в течение нескольких дней метаболический статус больного не меняется, то переходят на двухинъекционный режим лечения смесью препаратов инсулина средней продолжительности действия и быстродействующего, вводимой перед завтраком и ужином. Ранее установленную общую суточную дозу инсулина дробят, вводя 2/3 ее перед завтраком и 1/3 перед ужином, причем 1/3 каждой из этих доз должен составлять быстродействующий инсулин. Затем дозы инсулина подбирают так, чтобы поддержать уровень глюкозы в плазме перед едой между 80 и 150 мг%; некоторые педиатры стараются удерживать гликемию перед едой в более узких границах - между 80 и 120 мг%, но в любом случае главной задачей остается исключение -гипогликемии. (Разумеется, это не относится к тем случаям, когда у больного имеется интеркуррентная инфекция и происходит внезапное резкое увеличение гипергликемии, сопровождающееся кетонурией.)

Кетоацидоз

Взрослые с ранее недиагностированным ИЗСД чаще всего обращаются к врачу в связи с проявлениями начинающегося или явного диабетического кетоацидоза. После купирования острого состояния и содержания на режиме инъекций простого инсулина каждые 4-6 ч в течение 1-2 сут (лечение диабетического кетоацидоза см. ниже) больных, если их метаболическое состояние стабильно, переводят на режим двух инъекций в сутки смесей препаратов быстродействующего инсулина и инсулина средней продолжительности действия, как описано выше. Общие принципы подбора утренней и вечерней доз аналогичны тем, которые указаны для двухинъекционной схемы ОИТ при ИНЗСД. Важнейшее различие, однако, заключается в том, что у больных с ИЗСД даже небольшие изменения в дозах инсулина сильно влияют на уровень глюкозы в плазме, что ограничивает возможность манипуляций с дозами из-за риска чрезмерного снижения уровня глюкозы и развития гипогликемии.

Утренний синдром

Утренним синдромом называют нормальную тенденцию к повышению уровня глюкозы в ранние утренние часы перед завтраком, которая часто усиливается у больных с ИЗСД и у некоторых больных с ИНЗСД. При ИНЗСД на фоне обычной инсу-линотерапии сохраняющуюся тенденцию к повышению уровня глюкозы в плазме, как правило, снимают добавлением вечерней дозы инсулина средней продолжительности действия или увеличением вечерней дозы. Однако у некоторых больных с ИЗСД увеличение вечерней дозы инсулина вызывает ночную гипогликемию, сменяющуюся гипергликемией натощак (гипергликемия отдачи), что может сопровождаться повышением содержания в плазме кетоновых тел; это называют феноменом Сомоджи. Частота реального возникновения этого феномена точно не установлена, но, по-видимому, он чаще встречается у больных ИЗСД, находящихся на многодозовом режиме инсулинотерапии (см. ниже). Поэтому именно у больных с ИЗСД следует пытаться снизить вечернюю дозу инсулина.

Интенсивное лечение гипергликемии

Интенсивным лечением гипергликемии называют такую схему, которая направлена на постоянное поддержание нормальных или близких к норме суточных колебаний уровня глюкозы в плазме с целью предотвратить поздние осложнения. У больных с ИЗСД для этого применяют множественные подкожные инъекции инсулина (МПИ) на протяжении суток в разных вариантах. Такие режимы сопряжены с повышенным риском частых и тяжелых эпизодов гипогликемии. Их следует применять для лечения только отдельных больных с высокой мотивацией, достаточно осведомленных о СД, информированных об опасности данного метода и неопределенности даваемых им преимуществ, умеющих самостоятельно определять у себя уровень глюкозы и находящихся под наблюдением врача, который имеет опыт использования такой схемы лечения. Внимательное наблюдение за больным, тщательное его обучение и уверенность в том, что больной сможет получить медицинскую помощь в любое время суток -важнейшие предпосылки использования описанного режима.

Согласно одному из вариантов режима МПИ, примерно 25% суточной дозы в виде инсулина средней продолжительности действия вводят перед сном, а остальные дозы, но уже быстродействующего инсулина (4-дозовая схема) - перед каждой едой. Суточную дозу больной подбирает исходя из результатов самостоятельного определения уровня глюкозы перед каждым приемом пищи и перед сном. Кроме того, не реже одного раза в неделю нужно определять уровень глюкозы в плазме между 2 и 4 часами ночи. При 3-дозовой схеме инсулин средней продолжительности действия или пролонгированный инсулин вводят перед ужином (с добавлением быстродействующего инсулина), а быстродействующий инсулин - перед завтраком и обедом. Дозы инсулина ежедневно корректируют на основании результатов многократных самостоятельных определений уровня глюкозы, как описаны выше для 4-дозовой схемы.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИ). Этот способ интенсивной инсулинотерапии больных с ИЗСД предполагает использование портативного инфузионного насоса на батарейках, который больной носит на себе и который обеспечивает непрерывную подкожную инфузию быстродействующего инсулина через маленькую иглу, погруженную в стенку живота. Насос программируется на инфузию с заданной исходной скоростью и увеличение этой скорости перед каждым приемом пищи. Для подбора дозы необходимо много раз в день самостоятельно оценивать содержание глюкозы. Непрерывные подкожные инфузии - более эффективный способ борьбы с гликемией, чем обычная инсулинотерапия, но множественные подкожные инъекции в опытных руках часто позволяют снизить уровень глюкозы в крови не менее успешно. При непрерывных подкожных инъекциях увеличивается риск гипогликемии, особенно во время сна, а нередко остающиеся незамеченными перебои в работе насоса могут привести к развитию диабетического кетоацидоза. Метод непрерывных подкожных инъекций, как и многократных инъекций, должен применяться только очень опытным врачом для лечения тщательно отобранных больных.

Лабильный диабет

Инсулинотерапия лабильного диабета. Больные с лабильным диабетом представляют собой подгруппу больных с ИЗСД, у которых без видимых причин происходят частые и быстрые перепады потребности в глюкозе, а механизмы регуляции уровня глюкозы в плазме функционируют настолько неустойчиво, что эпизоды выраженной гипергликемии сменяются частыми эпизодами симптоматической гипогликемии. Состояние многих таких больных улучшается при переходе на модифицированный режим множественных подкожных инъекций, когда основная часть суточной дозы инсулина представлена быстродействующим препаратом (в ежедневно "подстраиваемых" дозах) перед каждой едой, а остальная - инсулином средней продолжительности действия, вводимым перед ужином или перед сном. Главная цель в данном случае - не удержание суточных колебаний гликемии в близких к норме границах, а стабилизация ее колебаний в таких пределах, которые исключали бы развитие симптомов гипер- и гипогликемии.

Лабильный диабет чаще всего встречается у больных с отсутствием остаточной секреции инсулина, у которых инсулинотерапия служит грубым и очень неадекватным инструментом замещения нормальной секреции этого гормона. Метаболические процессы, с помощью которых инсулин влияет на содержание в плазме глюкозы, не связанных с альбумином жирных кислот и кетоновых тел, в норме регулируются смещением баланса между эффектами инсулина и противоположными эффектами глюкагона (в печени) и адренергической автономной системы.

Эти сахароповышающие механизмы регулируются независимо, и в норме их активность возрастает при голодании, во время физической нагрузки и при других состояниях, когда необходима защита от гипогликемии (при физической нагрузке увеличивается поглощение глюкозы скелетными мышцами через механизм, не зависящий от инсулина). Дозы инсулина должны быть достаточными, чтобы противостоять резкому возрастанию активности сахароповышающих механизмов и предотвратить быстрое возникновение симптомов гипергликемии и гиперкетонемии, но это часто требует временного избытка инсулина в плазме. У некоторых больных с давним ИЗСД нарушаются сахароповышающие реакции на гипогликемию, что снижает адаптацию к транзиторному избытку инсулина в плазме.

Ред. Н. Алипов

"Схемы инсулинотерапии" - статья из раздела Эндокринология