 |
Отдельные виды острого перитонита, лечение
Перфорация пищевода в его абдоминальной части. Встречаются ятрогенные перфорации пищевода выше или ниже диафрагмы (например, эзофагоскопом, баллонным дилататором или бужами). Самые тяжелые разрывы возникают вследствие сильной рвоты при полном желудке (синдром Бурхаве). Боль в левом верхнем квадранте, левой половине груди или в левом плече после любой из таких ситуаций должна насторожить врача; следует провести срочное рентгенологическое исследование, используя бариевую смесь или гастрографин. Если выявляется перфорация, необходима немедленная операция, поскольку вероятность смертельного исхода при перитоните и/или эмпиеме быстро возрастает с промедлением.
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки ведет к одному из наиболее тяжелых видов перитонита со смертностью около 20%. В анамнезе может быть язвенная болезнь, но примерно в 30% случаев первым симптомом является внезапный приступ сильной эпигастральной боли. Вскоре после этого резкого начала боль может почти исчезнуть и обнаруживается лишь небольшая болезненность при пальпации и ослабление или полное отсутствие перистальтики. Однако в течение нескольких последующих часов возникает рвота, значительная болезненность при пальпации и спазм в эпигастрии или по всему животу.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости в положении стоя, проведенном через 6 ч после перфорации, примерно в половине случаев виден воздух под одним или обоими куполами диафрагмы; чем больше проходит времени, тем вероятнее этот симптом. Если диагноз сомнителен, можно ввести в желудок через назогастральный зонд гастрографин, что должно выявить перфорацию.
Чем раньше осуществляется хирургическое вмешательство, тем больше шансов на успех. При этом в зависимости от анамнеза (например, язвенная болезнь) и состояния больного либо просто ушивается перфорация, либо выполняется специфическая для язвенной болезни операция - ваготомия с резекцией желудка или пилоропластикой.
Перфорация кишечника (например, странгуляционная непроходимость, перфорированный меккелев дивертикул). Диагноз "перитонит" должен основываться на клинических симптомах, а именно сильной абдоминальной боли, болезненности при пальпации и отсутствии перистальтики. Поскольку в течение 6 ч могут развиться гангрена и перфорация, срочно требуется диагностическая операция. Рентгенография обычно мало полезна, поскольку может не обнаружить ничего аномального.
Перфорированный аппендикс является наиболее частой причиной перитонита у детей и молодых людей, но встречается в любом возрасте. У детей из-за слабо развитого сальника перитонит чаще бывает генерализованным; у взрослых обычно развивается местный перитонит и формируется абсцесс. Наличие болезненности при пальпации в правом нижнем квадранте или по всему животу указывает на распространенность воспаления. У детей высокую температуру следует, если возможно, снизить до хирургического вмешательства. Из антибиотиков рекомендуются взрослым цефокситин в дозе 80-160 мг/кг/сут в 4 приема или амикацин 15 мг/кг/сут в 3 приема в сочетании с клиндамицином 20-40 мг/кг/сут в 3-4 приема; детям назначают соответствующие дозировки. Вводится назогастральный зонд и поддерживается диурез путем внутривенного введения необходимых количеств жидкостей и электролитов.
Если лечение начато поздно, для улучшения состояния больного может потребоваться несколько часов. Если сформировались абсцесс или воспалительная опухоль, операция может ограничиться дренированием абсцесса; по возможности аппендикс также следует удалить.
Перфорация толстой кишки (непроходимость, дивертикулит, воспалительный процесс, токсический мегаколон, спонтанная перфорация). При непроходимости толстой кишки возможна перфорация от переполнения слепой кишки, неизбежная, если диаметр слепой кишки не менее 13 см.
Наиболее частой причиной перитонита при перфорации толстой кишки является перфоративный дивертикулит сигмовидной или восходящей ободочной кишки. К таким перфорациям предрасположены больные, получающие преднизон; у них также могут развиваться, по существу, бессимптомные перфорации в любой части толстой кишки.
Другие иммунодепрессанты (например, цитотоксические препараты) также повышают риск перфорации. Среди других заболеваний, ведущих к перфорациям, выделяют язвенный колит, болезнь Крона и токсический мегаколон. В любом из этих случаев перитонита почти всегда рекомендуется резекция толстой кишки.
Острый некротизирующий энтероколит может встречаться у новорожденных. Примерно в 25% случаев необходима лапаротомия из-за перфорации кишечника и перитонита. Основные мероприятия до операции состоят в антибиотикотерапии и исключении питания через рот.
Сосудистые поражения тонкого или толстого кишечника могут вести к гангрене и перитониту. Обычно затрагивается область распределения верхней брыжеечной артерии; однако часть кишечника, снабжаемая нижней брыжеечной артерией, может также оказаться нежизнеспособной из-за отделения этой артерии при резекции аневризмы аорты. Если в анамнезе отмечены приступы абдоминальной ишемии (брюшной жабы) в течение недель или месяцев, предшествующих острому началу перитонита, следует предполагать острую тромботическую окклюзию верхней брыжеечной артерии или ее ветвей в связи с атеросклеротическим поражением этих сосудов.
Если же в анамнезе есть сведения о недавней предсердной аритмии, инфаркте миокарда или эндокардите, то вероятна эмболизация верхней брыжеечной артерии и в результате - ишемия кишечника. Отличительным признаком этих состояний явлется то, что на ранних стадиях среди всех симптомов, выявляемых при физикальном исследовании, наиболее выражена боль. Число лейкоцитов в крови может возрастать до 20 000-30 000/мкл. Тромбоз брыжеечных вен бывает связан с истинной полицитемией, тяжелыми поражениями печени и использованием контрацептивных средств, но может быть также идиопатическим. Венозная природа процесса идентифицируется путем артериографии.
Неокклюзивная ишемия кишечника представляет собой некротическое поражение кишечника, захватывающее всю толщу либо часть стенки кишки, в отсутствие явной органической окклюзии сосудов. Этому состоянию часто предшествуют длительный шок или искусственное кровообращение - ситуации, могущие привести к ослаблению брыжеечного кровотока. В случаях, когда предполагается этот диагноз, необходима артериография.
Если выявляется органическое поражение сосудов, то требуется хирургическое вмешательство, а при диффузном спазме может оказаться эффективной сосудорасширяющая терапия. При трансмуральном некрозе кишечника и перитоните показана резекция кишечника. Летальность во всех этих случаях очень высока.
Перфорация желчного пузыря или желчных путей. Острый холецистит может привести к перфорации желчного пузыря. Вследствие этого обычно развивается локальный абсцесс, но иногда бывает общий перитонит. Хирургическое вмешательство должно включать холецистэктомию. Чаще всего причиной желчного перитонита, связанного с желчными протоками, является ятрогенное повреждение их во время холецистэктомии.
Первичный острый перитонит. В симптомокомплекс входят генерализованная абдоминальная боль, лихорадка, непроходимость кишечника с рвотой и поносом либо запором.
Пневмококковый перитонит встречается редко, но в данной группе это наиболее частый вид перитонита. Он бывает главным образом у девочек вследствие, по-видимому, проникновения бактерий через влагалище. Однако 25% случаев такого перитонита приходится на мужчин; возможной причиной является септицемия. Перитонит может быть обусловлен и другими микроорганизмами (например, стрептококками и стафилококками), по большей части в связи с септицемией. При подозрении на первичный перитонит следует сделать абдоминальную пункцию.
Если обнаруживаются пневмококки, стафилококки или стрептококки, тотчас нужно начать соответствующую внутривенную антибиотикотерапию. Если не удается обнаружить никакой жидкости или если мазок выявляет смесь грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, необходима лапаротомия.
Панкреатит вызывает выделение экссудата сначала ретроперитонеально, но вскоре вовлекается брюшная полость. Первоначально это химический перитонит с высоким уровнем амилазы в экссудате; позже развивается инфицирование микроорганизмами из желудочно-кишечного тракта. Если диагноз не вызывает сомнений и причиной болезни не является травма, то на ранних стадиях обычно избегают лапаротомии, откладывая ее до появления осложнений - панкреонекроза, абсцесса или кистоиды. Однако если состояние не улучшается, операцию следует делать раньше.
Ред. Н. Алипов
"Отдельные виды острого перитонита, лечение" - статья из раздела Гастроэнтерология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |