 |
Гиперкальциемия, причины и виды заболевания
Гиперкальциемия - уровень общего кальция в сыворотке больше 10,5мг%.
Чаще всего гиперкальциемия обусловливается преобладанием резорбции костной ткани над ее новообразованием и выходом кальция в ЭЦЖ.
Первичный гиперпаратиреоз - генерализованная патология, возникающая вследствие чрезмерной секреции паратгормона одной или двумя паращитовидными железами; этот синдром обычно характеризуется гиперкальциемией, гипофосфатемией и усиленной резорбцией костной ткани. Чаще всего гиперкальциемия бывает бессимптомной, но нередко наблюдается нефролитиаз, особенно при длительных гиперпаратиреозе и гиперкальциурии. Первичный гиперпаратиреоз служит, вероятно, наиболее частой причиной гиперкальциемии. Его частота возрастает через 30 и более лет после радиационного облучения шеи. Она также выше у женщин и в пожилом возрасте. Первичный гиперпаратиреоз существует в несемейной и семейной формах.
Гистологические исследования обнаруживают аденому паращитовидной железы почти у 90% больных, хотя при легкой гиперкальциемии (уровень кальция ниже 12 мг%) иногда трудно отличить аденому от нормальной ткани железы. Остальные 10% случаев - это гиперплазия двух или более паращитовидных желез (7%) и рак паращитовидной железы (3%).
Синдром семейной гипокальциурической гиперкальциемии передается по наследству как аутосомный доминантный признак с пенетрантностью 100%. Он характеризуется постоянной гиперкальциемией, часто с раннего детства, повышенным уровнем паратгормона и гипокальциурией. Гиперкальциемия обычно протекает бессимптомно, функционирование почек практически не страдает, и нефролитиаз бывает редко. Однако у детей из пораженных семей может иметь место тяжелый первичный гиперпаратиреоз и иногда развивается тяжелый панкреатит. Хотя при этом заболевании всегда наблюдается гиперплазия паращитовидных желез, субтотальная паратиреоидектомия обычно не дает удовлетворительного эффекта.
Вторичный гиперпаратиреоз связан с гипокальциемией, возникающей при состояниях, которые могут приводить к снижению уровня кальция в сыворотке - таких, как почечная недостаточность и синдромы мальабсорбции, когда усиленная секреция гормона является адаптивной реакцией на нормальный стимул. Эти состояния характеризуются гипокальциемией или реже - нормокальциемией. При более или менее длительном вторичном гиперпаратиреозе чувствительность паращитовидных желез к кальцию может снижаться из-за выраженной их гиперплазии и возрастания уставки для кальция (т.е. того количества кальция, которое необходимо для снижения секреции паратгормона на 50%). Поэтому гиперсекреция паратгормона может продолжаться при нормокальциемии и даже гиперкальциемии (т.е. развивается третичный гиперпаратиреоз).
Паранеопластическая гиперкальциемия. Среди госпитализированных больных гиперкальциемия чаще всего обусловлена злокачественными процессами, которые обычно проявляются клинически или легко обнаруживаются С помощью общепринятых методов. При этом возможны несколько механизмов гиперкальциемии, каждый из которых в конце концов обусловливает резорбцию костной ткани. Злокачественные заболевания крови (чаще всего миеломная болезнь, но и некоторые лимфомы и лимфосаркомы) вызывают гиперкальциемию за счет выработки группы цитокинов, которые инициируют резорбцию костей остеокластами с развитием остеолитических повреждений и/или диффузной остеопении. Наиболее часто паранеопластическая гиперкальциемия встречается при солидных опухолях, например раке молочной железы и плоскоклеточном раке легких с метастазами в кости. На долю рака молочной железы с костными метастазами приходится более 50% всех случаев паранеопластической гиперкальциемии. Гиперкальциемия при этом обусловлена местным образованием цитокинов или простагландинов, активирующих остеокласты, и/или непосредственной резорбцией костной ткани опухолевыми клетками.
Менее часто гиперкальциемия встречается в сочетании с плоскоклеточным раком различной локализации, гипернефромой или раком яичников без костных метастазов (гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия). Раньше многие такие случаи объясняли эктопическим образованием паратгормона. Однако, согласно новым данным, опухоли вне паращитовидных желез редко производят паратгормон как таковой. По данным радиоиммунологического анализа у большинства больных отсутствует паратгормон или резко снижен его уровень, хотя при этом могут быть гипофосфатемия, фосфатурия и повышенный уровень нефрогенного цАМФ. Как правило, при солидных опухолях концентрация 1,25-дигидроксихолекальци-ферола в сыворотке понижена, но в некоторых случаях лимфомы или лейомиобластомы она повышается и, по-видимому, может служить причиной гиперкальциемии. Показано, что некоторые опухоли вырабатывают вещества, способные связываться с рецепторами паратгормона в костях и почках и имитировать его эффекты. Из ткани ряда опухолей, сопровождавшихся гуморальной гиперкальциемиеи (в том числе опухолей почек, молочных желез и легких), выделен пептид, подобный паратгормону. Он состоит из 141 аминокислотного остатка, т.е. крупнее нативного гормона, включающего 84 аминокислоты, но имеет сходную N-концевую последовательность. Присутствие и структуру таких пептидов в различных опухолях еще предстоит выяснить, однако похоже, что главной причиной гуморальной паранеопластической гиперкальциемии является резорбция костей остеокластами, стимулированная подобными паратгормону пептидами и/или другими факторами, вырабатываемыми опухолями (например, трансформирующими факторами роста).
Фармакологические дозы витамина D вызывают интенсивную резорбцию костей, а также усиливают всасывание кальция в кишечнике и гиперкальциурию (см. о гипервитаминозе D).
Саркоидоз сопровождается гиперкальциемиеи почти в 20% случаев и гиперкальциурией примерно в 40%. Гиперкальциемия и/или гиперкальциурия наблюдаются и при других гранулематозных заболеваниях (например, туберкулезе, проказе, бериллиозе, гистоплазмозе и кокцидиоидозе). По-видимому, имеет место нерегулируемое превращение 25-(OH)D3 в 1,25-дигидроксихолекальциферол предположительно из-за экспрессии 1a-гидроксилазы в мононуклеарах саркоидных гранулем. Повышенный уровень 1,25-дигидроксихолекальциферола отмечается также в случаях гиперкальциемии при туберкулезе, силикозе, а также болезни Ходжкина и неходжкинской лимфоме. Гиперкальциемия, вероятно, может иметь иные механизмы, так как у некоторых больных с гиперкальциемией при проказе или Т-клеточных лимфомах и лейкозах наблюдалось снижение уровня 1,25-дигидроксихолекальциферола.
Кроме первичного гиперпаратиреоза и семейной гипокальциурической гиперкальциемии, в основе младенческой гиперкальциемии могут лежать и идиопатические нарушения. Все они сопровождаются усиленным всасыванием кальция в кишечнике и могут обусловливаться передозировкой витамина D или повышенной чувствительностью к нему.
При молочно-щелочном синдроме чрезмерное потребление кальция и всасываемых оснований (особенно при лечении пептических язв) приводит к увеличению всасывания кальция и гиперкальциемии.
Ред. Н. Алипов
"Гиперкальциемия, причины и виды заболевания" - статья из раздела Нарушение питания и обмена веществ
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |