 |
Лечение гипокальциемии
Острую тяжелую гипокальциемическую тетанию лечат вначале внутривенными вливаниями солей кальция. Можно ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция за 15-30 мин, но эффект длится всего несколько часов. Поэтому могут потребоваться повторные вливания и/или добавление 20-30 мл 10% глюконата кальция к 1 л 5% водного раствора глюкозы, и это количество вводят в течение 12-24 ч. Больным, получающим сердечные гликозиды, инфузии кальция опасны и должны производиться медленно под постоянным контролем ЭКГ. Хлорид кальция, введенный внутривенно, вызывает тромбофлебит, а если он попадает вне сосудов, то оказывает сильнейшее раздражающее действие. Внутримышечные инъекции глюконата кальция точно так же противопоказаны, поскольку могут вызвать местный некроз тканей. Если тетания обусловлена гипомагниемией, ее можно временно купировать введением кальция или калия, но длительный эффект обеспечивается только восполнением дефицита магния (см. ниже о гипомагниемии).
При транзиторном гипопаратиреозе после тиреоидэктомии или удаления аденомы паращитовидной железы для профилактики гипокальциемии может быть достаточно принимать препараты кальция внутрь. Однако после субтотальной паратиреоидэкто-мии на фоне хронической почечной недостаточности гипокальциемия иногда бывает особенно тяжелой и длительной. Резкая гипокальциемия и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке в таких случаях может быть следствием быстрого поглощения кальция костной тканью. Для профилактики тяжелой гипокальциемии в послеоперационный период требуется длительное парентеральное введение кальция; иногда приходится вводить 1 г/сут на протяжении 5-10 дней, прежде чем можно будет поддерживать нужный уровень кальция в крови за счет пероральных кальциевых препаратов и витамина D.
При хронической гипокальциемии, которая бывает при гипопаратиреозе или почечной недостаточности, обычно назначают препараты кальция внутрь вместе с витамином D. Применяют глюконат кальция (1 г содержит примерно 90 мг кальция) или карбонат (в 1 г примерно 400 мг кальция), подбирая дозу так, чтобы поступление кальция составляло 1-2 г/сут. Пригодны любые препараты витамина D, нежелательны 1-гидроксилиро-ванные соединения - такие, как кальцитриол (1,25-дигидрок-сихолекальциферол), и "псевдо"-1-гидроксилированные аналоги - такие, как дигидротахистерол, которые раньше начинают действовать и быстрее выводятся из организма. Кальцитриол особенно полезен при почечной недостаточности, поскольку уже не должен подвергаться метаболическим превращениям в почках; он предпочтителен при витамин D-зависимом рахите типа I. который поддается лечению физиологическими дозами витамина - 0,25-0,5 мкг/сут внутрь. Больным с гипопаратире-озом и псевдогипопаратиреозом обычно требуются большие пероральные дозы: соответственно 0,5-2 мкг и 1-3 мкг/сут. Можно давать 2-4 мг дигидротахистерола в течение 2 дней, а затем снижать дозу до 1 мг/сут и меньше в зависимости от изменений уровня кальция в сыворотке.
Во всех случаях серьезным осложнением может быть передозировка витамина D с симптоматикой тяжелой гиперкальциемии. Необходимо обеспечить достаточное потребление кальция (1-2 г/сут) и фосфора с пищей и дополнительно. Эффективность терапии оценивается по исчезнованию симптомов и нормализации уровня кальция в сыворотке. Последний нужно контролировать вначале достаточно часто, например еженедельно, а после стабилизации состояния больного - с интервалами 1-3 мес. В большинстве случаев поддерживающие дозы кальцитриола или дигидротахистерола со временем можно снижать.
Лечение гипокальциемии при почечной недостаточности должно сочетаться с ограничением фосфора в пище и приемом средств, связывающих фосфат (таких, как гель гидроксида алюминия), чтобы воспрепятствовать гиперфосфатемии и метастатической кальцификации. К сожалению, накопление алюминия в костях и мозге приводит соответственно к развитию устойчивой к кальцитриолу остеомаляции и диализному психозу. Поэтому упор следует делать на ограничение фосфора в рационе, а гель гидроксида алюминия применять только в тех случаях, когда такое ограничение и менее выраженный эффект связывания фосфата карбонатом кальция оказываются недостаточными для удержания уровня фосфата в сыворотке ниже 6 мг%. Введение витамина D при почечной недостаточности сопряжено с риском, и к нему следует прибегать только при наличии симптомов остеомаляции, не связанной с приемом алюминия или вторичным гиперпаратиреозом (уровень кальция в сыворотке ниже 11 мг%), а также в случаях гипокальциемии после паратиреоидэктомии. Эффективность и относительно короткая продолжительность действия кальцитриола (и других 1-гидроксилиро-ванных аналогов) делают его предпочтительным средством для таких больных. Хотя кальцитриол часто назначают внутрь вместе с кальцием, чтобы воспрепятствовать развитию вторичного гиперпаратиреоза, результаты неутешительные. Однако при конечной стадии почечной недостаточности парентеральные формы кальцитриола могут быть эффективнее для профилактики вторичного гиперпаратиреоза, поскольку этим путем достигаются более высокие уровни 1,25-дигидроксихолекальциферола, прямо подавляющие секрецию паратгормона. Простая остеомаляция иногда лечится весьма малыми дозами кальцитриола - 0,25-0,5 мкг/сут внутрь (если только она не является следствием отравления алюминием, когда может потребоваться вымывание алюминия с помощью дефероксамина), но для коррекции гипокальциемии после паратиреоидэктомии иногда нужны большие дозы кальцитриола (2 мкг/сут) и кальция (не менее 2 г/сут).
При витамин D-зависимом рахите достаточно вводить витамин D в дозе 400 МЕ/сут.
При остеомаляции назначают витамин D2 или D3 5000 МЕ/сут в течение 6-12 нед, а затем дозу снижают до 400 МЕ/сут. Желательно обеспечить поступление кальция не менее 2 г/сут, по крайней мере на ранних этапах лечения.
Витамин D-фезистентный семейный и несемейный гипофосфатемический рахит лечат неорганическим фосфатом (1-3,5 г/сут) и кальцитриолом (0,25-1 мкг/сут). Применение витамина D требует контроля за уровнем кальция в сыворотке; хотя при этом возможна гиперкальциемия, она, как правило, быстро исчезает при изменении дозы кальцитриола.
При тетании, индуцированной алкалозом, лечение должно быть направлено на основное заболевание.
Ред. Н. Алипов
"Лечение гипокальциемии" - статья из раздела Нарушение питания и обмена веществ
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |