Обследование при аменорее

Клиническое обследование

Даже незначительные изменения гормонального статуса могут проявляться клинически. В диагностике ключевую роль играют данные анамнеза и физикального исследования, которые помогают выявить воздействие отклонений в секреции гормонов на процесс полового созревания и развитие вторичных половых признаков. При опросе выясняют наличие психических нарушений, особенности питания, физических нагрузок и образа жизни, влияние условий окружающей среды, семейный анамнез (случаи генетических аномалий, нарушений роста и развития). Выявляют также признаки повышенной секреции андрогенов (гиперандрогения), особенно гирсутизма, т.е. усиленного роста волос, связанного с мужскими половыми гормонами.

Вирилизация - это развитие вторичных половых признаков по мужскому типу (маскулинизация, включающая гирсутизм, облысение теменной области, понижение тембра голоса, развитие определенных групп мышц, увеличение клитора, повышение либидо) и уменьшение выраженности женских вторичных половых признаков (дефеминизация), включая уменьшение грудных желез и атрофию влагалища. Кроме того, выясняют наличие в анамнезе галактореи, т.е. секреции молока (лактации), не связанной с родами.

При всей важности полного физикального исследования особое внимание следует уделить:

1. морфометрическим параметрам и особенностям конституции,
2. степени оволосения и распределения волос,
3. развитию молочных желез и их секреторной активности,
4. состоянию гениталий.

В норме у человека размах рук равен росту, а при гипогонадизме обычно более чем на 5 см превышает рост. Количество волос и их распределение оценивают с учетом семейных особенностей этого показателя.

Гипертрихоз, т.е. чрезмерный рост волос на конечностях, голове и спине, можно ошибочно принять за истинный гирсутизм или признак вирилизации. У женщин из средиземноморского региона и в норме нередко встречается та или иная степень гипертрихоза, тогда как любой рост волос на лице у женщин азиатского происхождения, для которых характерны более слабое оволосение и нечувствительность к андрогенам, служит показанием к тщательному обследованию. Степень гирсутизма лучше всего регистрировать с помощью фотоснимков. Удобнее классифицировать только степень оволосения лица, так как именно по этому поводу женщина обычно обращается к врачу. Шкала оценки - от 0 до 4+; рост волос на подбородке, верхней губе или наличие "бачков" оценивается по 1+, а полное развитие бороды - 4+.

При осмотре грудных желез оценивают их развитие по шкале Таннера. Для выявления секреции надавливают на все участки железы, начиная от основания по направлению к соску (обследуемая при этом должна сидеть). При наличии секрета проводят его микроскопическое исследование, выявляя толстостенные жировые капли правильной округлой формы и разного размера, присутствие которых служит признаком выделения молока.

В последнюю очередь тщательно осматривают гениталии, так как их состояние является надежным показателем гормонального статуса. Одновременно регистрируют стадию оволосения лобка по Таннеру. Поскольку чувствительность гениталий к андрогенам уменьшается со временем от ранних стадий внутриугробного развития до взрослого состояния, важное диагностическое значение имеет любая степень вирилизации. Наиболее выраженные изменения - слияние половых губ и увеличение клитора (с формированием мочеиспускательного канала по мужскому типу или без него) - отмечают у женщин, подвергавшихся воздействию андрогенов в первые три месяца внутриутробного развития, и у больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, гермафродитизмом или вызванной лекарственными средствами вирилизацией. Выраженное увеличение клитора в постнатальном периоде возможно только при мощной гормональной стимуляции, и если в анамнезе нет данных о приеме экзогенных стероидов, то оно указывает на вероятное наличие андроген-секретируюшей опухоли. Изменения, индуцируемые эстрогенами, проявляются во время формирования малых половых губ в пубертатном периоде.

На заключительных этапах гинекологического обследования выявляют аномалии развития производных мюллеровых протоков, в том числе заращение девственной плевы, аплазию матки и влагалища, наличие в последнем перегородок. Любое препятствие оттоку менструальной крови может приводить к ее скоплению во влагалище (гематокольпос) и растяжению матки (гематомегра). Набухшее влагалище и опухолевидное образование в малом тазу легко прощупываются при абдоминальном и ректальном обследовании, однако установление причины (агенезия влагалища, влагалищная перегородка, зарастание девственной плевы) может вызывать затруднение. В этих условиях развитие наружных гениталий и других вторичных половых признаков соответствует норме благодаря нормальной функции яичников, но нередко бывают сопутствующие аномалии мочевыводящих путей и скелета (при агенезии влагалища и наличии в нем перегородки они отмечаются примерно у 15-40% обследуемых). Отклонений от нормы в состоянии наружных гениталий не находят и при тестикулярной феминизации, однако в этом случае уменьшается оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, молочные железы развиваются не полностью, длина влагалища варьирует, матку и шейку обнаружить не удается. При двуручном исследовании можно выявить патологию в области малого таза, включая опухоли.

Важное значение имеет осмотр слизистой влагалища и шеечной слизи, так как они чрезвычайно чувствительны к воздействию эстрогенов. Под влиянием последних слизистая влагалища в период полового созревания превращается из блестящей ярко-красной со скудным слоем жидкого секрета в тусклую серовато-розовую со складчатой поверхностью, покрытую слоем обильных вязких выделений.

По данным анамнеза и общего осмотра пациенток подразделяют на группы. При осмотре нередко выявляются разнообразные нарушения половой дифференцировки, физиологические и патологические изменения нервных окончаний. На синдром Тернера, например, указывают следующие признаки (стигмы): низкий рост, широкая грудная клетка, кожные складки на шее, короткие пястные и плюсневые кости, гипопластические ногти, многочисленные родимые пятна, врожденный порок сердца. Диагноз подтверждается наличием кариотипа 45,Х0. Неправильное развитие гениталий заставляет подозревать ложный мужской гермафродитизм с аномалиями развития мюллеровых протоков. При подозрении на интерсексуальный тип развития исследуют кариотип.

У женщин с аменореей следует исключить беременность и трофобластическую опухоль, определив уровень хорионического гонадотропина. В случае развития аменореи после выскабливания или острого эндометрита следует учитывать возможность образования внутриматочных спаек или сращений (синдром Ашермана). Без специальных лабораторных исследований не всегда можно отличить хроническую ановуляцию от недостаточности функции яичников.

Провокационная проба с прогестинами помогает оценить состояние нижних отделов полового тракта и концентрацию эндогенных эстрогенов. При этом назначают медроксипрогестерона ацетат в дозе 5-10 мг/сут внутрь на протяжении 5 дней или инъекцию масляного раствора прогестерона в дозе 100-200 мг в/м. В течение 10 дней после окончания введения прогестинов у пациентки появляется или не появляется менструальноподобная реакция. В первом случае синдром Ашермана исключается; чаще всего такой результат указывает на возможную ановуляцию, хотя диагноз требует подтверждения. Кровотечение свидетельствует также о нормальной стимуляции роста эндометрия благодаря достаточной продукции эстрогенов. Если кровотечение не наступило, назначают прием внутрь эстрогенов, например конъюгированных, в дозе 2,5 мг/сут в течение 21 дня, в сочетании с приемом в последние 5 дней по 5-10 мг медроксипрогестерона ацетата внутрь. После этого менструальноподобная реакция должна наступить, если только нет патологических изменений в матке. Кровотечению могут препятствовать туберкулез эндометрия и синдром Ашермана, хотя для окончательного выявления этих патологий иногда требуется гистеросальпингография и гистероскопия, так как при таких заболеваниях может сохраняться регулярный ритм менструаций.

Ред. Н. Алипов

"Обследование при аменорее" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Что такое аменорея
• Лабораторные исследования при аменорее
• Вся информация по этому вопросу