Лабораторные исследования при аменорее

Для исключения яичниковой недостаточности и гиперпролактинемии у всех женщин с аменореей определяют базальные концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и пролактина в сыворотке крови. Для исключения тиреоидной патологии как причины аменореи или олигоменореи показано исследование функции щитовидной железы. Одновременно определение лютеинизирующего гормона (ЛГ) помогает поставить окончательный диагноз. В зависимости от концентрации ЛГ и ФСГ выделяют четыре типа нарушений:

1. Гипогонадотропный тип (концентрации ЛГ и ФСГ менее 10 мМЕ/мл по 2-му международному стандарту менопаузального гонадотропина человека) бывает у больных с пангипопитуитаризмом, изолированной гонадотропной недостаточностью (которая может сочетаться с аносмией, цветовой слепотой, заячьей губой и другими дефектами срединной линии, например с синдромом Кальмана), anorexia nervosa, аменореей-галактореей и хронической ановуляцией гипоталамического генеза.
2. Нормогонадотропный тип (концентрации ЛГ и ФСГ между 7 и 20 мМЕ/мл, причем уровень хотя бы одного из этих гормонов не ниже 10 мМЕ/мл) встречается при хронической ановуляции гипоталамического происхождения и реже - при нарушении регуляции половыми гормонами по механизму обратной связи (например, при синдроме поликистозных яичников).
3. Аномально увеличенное отношение ЛГ/ФСГ (>2; концентрация ЛГ обычно выше 20 мМЕ/мл) возникает при хронической ановуляции вследствие нарушения регуляции по механизму обратной связи (типичный признак синдрома поликистозных яичников) и изредка - при тестикулярной феминизации. Такой тип отмечают также в период выброса ЛГ в середине цикла (в этом случае спустя 2 нед наступает менструация), у беременных женщин и иногда у женщин с трофобластической болезнью (вследствие перекрестной реакции с хориони-ческим гонадотропином при радиоиммунологическом определении ЛГ).
4. Гипергонадотропный тип (концентрация ЛГ более 20, а ФСГ - более 40 мМЕ/мл) свидетельствует о "недостаточности" яичников. В некоторых случаях недостаточность имеет обратимый характер (см. ниже). Повышенный уровень ФСГ у молодых женщин с аменореей служит показанием к анализу кариотипа.

Базальная концентрация пролактина (в норме она составляет 2-15 нг/мл, или 40-320 мМЕ/л) повышена примерно у трети женщин с аменореей. Уровень этого гормона повышается при неспецифических стрессовых воздействиях, во время сна, при приеме пищи и осмотре грудных желез. Более тщательное обследование проводят в случае повторного обнаружения повышенной концентрации пролактина (обычно >20-30 нг/мл, в зависимости от норматива лаборатории). Концентрация его, как правило, возрастает под влиянием ряда фармакологических средств, в том числе фенотиазинов, L-дофа, резерпина и оральных контрацептивов. При наличии галактореи или устойчивой гиперпролактинемии следует исключить первичный гипотиреоз, признаком которого служит повышенная концентрация тиреотропного гормона (ТТГ). При первичном гипотиреозе высокая концентрация тиролиберина стимулирует освобождение как ТТГ, так и пролактина.

Рентгенография турецкого седла показана для исключения гипофизарных опухолей у женщин с гиперпролактинемией и нормальной функцией щитовидной железы. Это исследование не проводят при гипотиреозе с небольшой гиперпролактинемией и аменореей-галактореей, поскольку увеличение турецкого седла при этом обратимо и исчезает при адекватной терапии тиреоидными гормонами. Рентгенография турецкого седла необходима также при низких концентрациях гонадотропинов (независимо от уровня пролактина), чтобы исключить опухоль гипофиза.

Оценка функционального состояния гипофиза, особенно тиреотропной и адренокортикотропной функции, необходима при подозрении на пангипопитуитаризм или при наличии крупной опухоли. КТ или МРТ турецкого седла позволяет установить, имеется ли у женщины гипофизарное новообразование, растущее вверх за пределы турецкого седла, или синдром пустого турецкого седла, когда его размеры увеличены и оно в основном заполнено цереброспинальной жидкостью. Если на рентгенограмме видна гипофизарная опухоль размером 10 мм и более, а также в случае опухоли над турецким седлом, проводят стандартное исследование полей зрения.

Женщин с ановуляцией и признаками маскулинизации (гиперандрогенных женщин) необходимо обследовать для исключения серьезных нарушений. В большинстве случаев такое обследование проще всего провести прямо у постели больной с последующим подтверждением результатов лабораторными анализами. Нередки нарушения секреции гонадотропинов с повышением концентрации Л Г при пониженной или нормальной концентрации ФСГ, хотя возможно сохранение уровней обоих гормонов в нормальных пределах. Общая концентрация андрогенов в крови обычно повышается, но этого может и не быть, если возрастает их метаболический клиренс и снижается уровень глобулина, связывающего андрогены в плазме. Возможен также гирсутизм в результате повышенной чувствительности волосяных фолликулов к нормальным количествам андрогенов. В настоящее время общепризнано, что "идиопатический" гирсутизм - следствие усиленного превращения тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) в волосяном фолликуле.

Лабораторное обследование женщин с гирсутизмом начинают с определения концентраций тестостерона и дегидроэпиан-дростерон-сульфата (ДГЭАС) в сыворотке. Если концентрация тестостерона превышает 200 нг%, переходят к поиску возможной андроген-продуцирующей опухоли, которая чаще всего локализуется в яичнике. При концентрации ДГЭАС, вдвое превышающей верхний предел нормы для данной лаборатории, больную обследуют для выявления опухоли надпочечника. Если содержание тестостерона и ДГЭАС в крови существенно не повышено, надобность в углубленном обследовании отпадает, так как серьезное заболевание маловероятно. При гирсутизме нет необходимости определять свободный (биологически активный) тестостерон. Для выявления повышенной скорости метаболизма андрогенов, поступающих из крови в систему волосяной фолликул-сальная железа, было предложено определять концентрацию 3-андростендиол-глюкуронида; однако уровень последнего повышен у всех женщин с гирсутизмом, поэтому такое исследование не дает существенной информации в дополнение к результатам общего осмотра и потому не рекомендуется.

При наличии данных о концентрациях тестостерона и ДГЭАС нет необходимости измерять экскрецию с мочой 17-кето-стероидов (17-КС) и 17-гидроксикортикостероидов (принятое сокращение - 17-ОКС). Полное суточное количество мочи получить трудно, а результаты этой пробы неубедительны. Экскрецию 17-КС нельзя считать надежным показателем секреции тестостерона и продукции андрогенов яичниками. Основным источником 17-КС в моче служат надпочечники, и если экскреция кетостероидов превышает 20 мг/сут, то причиной избыточного количества андрогенов служит, вероятно, стероидогенная активность надпочечников. Экскреция 17-ОКС не может быть использована для выявления повышенного уровня андрогенов, хотя и усиливается у большинства больных с синдромом Кушинга (т.е. при гиперфункции коры надпочечников). При обследовании женщин с гирсутизмом не имеют существенного значения также тесты с дексаметазоном или с АКТГ и хорионическим гонадотропином. При подозрении на синдром Кушинга определяют продукцию кортизола.

Если при наличии гирсутизма данные анамнеза и общего осмотра позволяют предполагать врожденную гиперплазию коры надпочечников (ВГКН) (обычно обусловленную недостаточностью 21-гидроксилазы), то повышенная концентрация 17-гид-роксипрогестерона (17-ГП) в крови или прегнантриола в моче подтверждает этот диагноз. У больных с тяжелым гирсутизмом, который начался в подростковом возрасте, с высокими уровнями тестостерона и/или ДГЭАС, с выраженным семейным гирсутизмом или гипертензией следует провести определение 17-ГП, чтобы исключить неклассический вариант недостаточности 21-гидроксилазы. (У девочек с классической формой недостаточности этого фермента обычно имеют место преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, низкорослость, мужская конституция и отсутствие развития женских вторичных половых признаков и менструального цикла). При базальной концентрации 17-ГП более 3 нг/мл, но менее 8 нг/мл необходимо провести тест стимуляции с АКТГ для дифференциальной диагностики ВГКН и других заболеваний, в частности синдрома поликистозных яичников (см. ниже). Концентрации 17-ГП выше 8 нг/мл обычно служат диагностическим признаком ВГКН.

Существует много методик проведения теста с АКТГ. Чаще всего определяют уровень 17-ГП в сыворотке крови через 30 мин после внутривенной инъекции 250 нг синтетического АКТГ: при классической форме недостаточности 21-гидроксилазы этот уровень >3000 нг%, при неклассической форме обычно >1500 нг%, тогда как у гетерозиготных носителей не превышает 100 нг%. Диагностическим признаком недостаточности 21-гидроксилазы является также концентрация 17-ГП в плазме крови >3 нг/мл, определяемая через 15 мин после внутривенного введения экзогенного АКТГ в дозе 10 мкг/м2 ППТ в условиях подавления собственной секреции АКТГ дексаметазоном (2 мг внутрь в полночь перед утренним тестом). Некоторые врачи рекомендуют проведение теста с АКТГ у всех женщин с гирсутизмом для выявления неклассических форм ВГКН. Частота этого заболевания в разных популяциях варьирует, но в большинстве географических регионов она, вероятно, слишком низка, чтобы было оправдано столь широкое тестирование.

Для определения локализации возможной андроген-секретирующей опухоли (перед ее хирургическим удалением) проводят УЗИ, КТ и избирательную ангиографию надпочечниковой и яичниковой вен с одновременным определением концентрации андрогенов; ангиографию этих вен следует выполнять только в специализированных центрах, имеющих опыт таких исследований. Во время хирургического удаления опухоли нужно взять биопсию для исключения злокачественного новообразования.

Ред. Н. Алипов

"Лабораторные исследования при аменорее" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Обследование при аменорее
• Хроническая ановуляция
• Вся информация по этому вопросу