Аномальные генитальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста

В репродуктивном периоде жизни аномальные кровотечения могут быть следствием гематологических заболеваний с нарушениями свертывания крови - первичных (таких, как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы, аплазия костного мозга, гемолитическая анемия) или же вторичных, связанных с системными расстройствами (уремия, заболевания печени, терапия антикоагулянтами). Подросткам и тем больным, у которых в анамнезе имеются сведения о нарушениях свертывания, показано гематологическое обследование. Болезнь Виллебранда чаще всего проявляется дисфункциональным маточным кровотечением.

Самая распространенная органическая причина аномальных кровотечений в репродуктивном возрасте - это осложнения беременности. Почти в половине таких случаев у женщин с предполагаемой беременностью или на ранних стадиях подтвержденной беременности происходит спонтанный аборт, который сопровождается кровотечением. При дифференциальной диагностике наибольшее внимание должно быть уделено выявлению внематочной беременности и трофобластической болезни.

Эндометрит или инфицированные фрагменты тканей, оставшиеся после беременности, обычно вызывают кровотечение вскоре после завершения родов или аборта, но иногда - через 2 нед и позже.

Эндометриоз приводит к дисфункциональным маточным кровотечениям у 20-88% женщин с этим заболеванием; лежащий в основе их механизм не ясен.

Кровотечения из вульвы в репродуктивном возрасте почти всегда бывают вызваны травмой.

Поражения влагалища весьма разнообразны и могут быть причиной кровотечения в любом возрасте. Вагинит сопровождается кровотечением чаще у детей и после наступления менопаузы, когда слизистая влагалища тонкая, но при тяжелых формах вагинита межменструальная мазня возможна и в репродуктивном периоде. Причиной кровянистых выделений иногда бывает грануляционная ткань, образующаяся после хирургического вмешательства, особенно после удаления матки. Для исключения злокачественной опухоли необходима биопсия. В большинстве случаев для остановки кровотечения достаточно каутеризации нитратом серебра или криотерапии, однако при обширных поражениях может потребоваться хирургическая резекция. Причиной кровотечения у детей, как уже говорилось, может быть аденоз влагалища, при котором это осложнение встречается часто. Злокачественные поражения влагалища, тоже способные вызвать кровотечение.

Кровотечения наблюдаются при раке шейки матки и некоторых видах ее доброкачественных поражений, редко при цервиците, если не считать тех случаев, когда последний сопровождается выворотом шейки (распространением цилиндрического эпителия на ее наружную поверхность). Больные могут жаловаться на кровотечение после полового сношения, но еще чаще - на влагалищные выделения, окрашенные кровью.

У женщин с цервикальными полипами встречаются межменструальные и посткоитальные кровотечения. Большинство таких полипов несложно удалить простым скручиванием ножки. Следует провести дифференциальную диагностику с полипами эндометрия и подслизистыми миомами. Остроконечная кондилома шейки тоже может вызывать кровотечение; лечение состоит в криотерапии, хирургической резекции или лазерной терапии.

Гиперплазия эндометрия - частая причина маточного кровотечения - описана ниже, в разделе о дисфункциональном маточном кровотечении.

Аденомиоз, или доброкачественное врастание эндометрия в миометрий - распространенное заболевание, сопровождающееся клиническими проявлениями лишь у немногих больных, главным образом в позднем репродуктивном возрасте. Частыми жалобами у них бывают меноррагия и межменструальные кровянистые выделения, реже появляются неспецифические тазовые боли, а также ощущение сдавления мочевого пузыря и прямой кишки. При гинекологическом обследовании выявляют увеличенную в размерах матку округлой формы и более мягкую, чем обычно; возможны сопутствующие лейомиомы. Для облегчения симптомов некоторым больным показана гистерэктомия.

Лейомиомы находят у 40% женщин в возрасте 40 лет, но только у немногих они проявляются клинически. Миомы могут быть причиной любых видов аномальных кровотечений. Гистерэктомия показана при наличии клинических симптомов у женщин, для которых фертильность не важна, в тех случаях, когда матка больше, чем на 12-й - 14-й неделях беременности, или ее размеры быстро увеличиваются, а также при невозможности медикаментозной коррекции обильного кровотечения. Для женщин с симптомами лейомиомы, желающих сохранить фертильность, методом выбора является удаление опухоли. Назначение аналогов гонадолиберина до хирургического вмешательства для уменьшения размера узлов упрощает операцию, однако при большом числе крупных узлов сохранить матку удается не всегда.

Функционально-активные яичниковые кисты встречаются довольно часто и более чем у половины больных сопровождаются различными нарушениями менструального цикла, от аменореи до меноррагии. У молодых женщин кистозные опухолевидные образования в придатках иногда исчезают спонтанно. Однако если такое образование размером более 5 см сохраняется дольше месяца, показано хирургическое обследование для исключения опухоли. В принципе любая опухоль яичника может вызвать аномальное маточное кровотечение, однако последнее отмечают обычно только при гормонально-активных новообразованиях.

Причиной аномальных кровотечений может быть применение противозачаточных средств, в том числе оральных контрацептивов, ВМС и прогестинов. Не ясно, приводит ли перевязка маточных труб к повышению частоты расстройств менструального цикла.

Нарушение регулярности менструаций может быть связано также с дисфункцией щитовидной железы, причем чаще встречаются олигоменорея и аменорея, хотя возможна и меноррагия.

Ред. Н. Алипов

"Аномальные генитальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Генитальные кровотечения в грудном и детском возрасте
• Кровотечение после наступления менопаузы
• Вся информация по этому вопросу