Симптомы и диагноз рака молочной железы

Клиническая картина и диагноз

Более 80% опухолей выявляются самими больными как уплотнения в молочной железе. Реже женщина жалуется на боль при отсутствии пальпируемой опухоли, на увеличение груди или ее неотчетливое уплотнение. Типичный признак при физикальном исследовании - наличие доминирующего опухолевидного образования, т. е. уплотнения, четко отличимого от окружающей ткани. Диффузные фиброзные изменения в каком-либо квадранте молочной железы, чаще всего в верхнем наружном, характерны для доброкачественного состояния, тогда как несколько более плотное утолщение, отсутствующее в другой железе, может быть признаком рака. Запущенные, обычно неоперабельные формы рака характеризуются фиксацией опухоли на стенке грудной клетки или коже, наличием дополнительных узлов или кожных язв либо усилением обычного кожного рисунка (peau d'orange - "апельсиновая корка") в результате лимфатического отека. Спаянные или фиксированные подмышечные лимфатические узлы, надключичная или подключичная лимфаденопатия тоже считаются признаками неоперабельного рака. Особенно злокачественны воспалительные формы рака молочной железы, с диффузной воспалительной реакцией и увеличением размеров железы, но часто без опухолевидного образования.

В случае если при осмотре возникает подозрение на рак, назначают биопсию. Ей может предшествовать маммографическое исследование для выявления всех участков железы, где необходима биопсия; маммограмма дает также материал для сравнения при последующем наблюдении. Результаты маммографии не должны быть основанием для отмены биопсии. Для подтверждения диагноза рака может оказаться достаточным цитологическое исследование материала, полученного с помощью аспирации тонкой иглой, однако оно должно проводиться только опытным специалистом. Если результаты исследования подозрительного участка отрицательны, применяют более информативную методику пункционной или инцизионной биопсии, а при небольших размерах опухоли - эксцизионную биопсию. В большинстве случаев, в том числе при необходимости маммографического контроля локализации иглы (см. выше), биопсию проводят под местной анестезией. Полученный материал перед приготовлением срезов помещают в тушь, чтобы лучше видна была граница между нормальной и опухолевой тканью.

Часть биоптата используют для обычного определения рецепторов эстрогенов и прогестерона. Содержание этих цитоплазматических белков определяют либо методом связывания стероидов, для чего необходимо около 1 г свежей ткани, измельченной до состояния гомогената, либо с помощью иммунохимического анализа, для которого требуется меньше свежей ткани. Последняя методика пригодна и для исследования рецептов в срезах фиксированной ткани, однако точность анализа при этом понижается. Примерно 2/3 больных имеют опухоли, содержащие рецепторы эстрогенов (ЭР+). Частота таких опухолей выше у женщин после наступления менопаузы. Прогноз у этих больных несколько лучше, а вероятность эффекта эстрогенотерапии выше.

Обнаружение рецепторов прогестерона, как полагают, указывает на наличие функционирующих рецепторов эстрогенов. Одновременно присутствие тех и других рецепторов позволяет с большей долей вероятности ожидать благоприятной реакции на терапию, нежели в случае выявления только рецепторов эстрогенов или, тем более, при отсутствии тех и других. Сведения о рецепторах могут оказаться полезными при выборе как адъювантного (после мастэктомии или лучевой терапии), так и паллиативного лечения (если у больной впоследствии разовьются метастазы).

Образцы опухолевой ткани можно также использовать для анализа гаюидности клеток и их фракции, находящейся в S-фазе. Прогноз ухудшается в случаях анэуплоидной опухоли или большого процента клеток в S-фазе. Эти анализы можно проводить во многих коммерческих лабораториях, однако стандартные показатели для выявления больных с неблагоприятным прогнозом не отработаны; отсутствуют и программы контроля качества, которые обеспечили бы сопоставимость результатов, получаемых в разных лабораториях. Возможно, в будущем такие тесты позволят прогнозировать исход заболевания у больных раком молочной железы, протекающим без гистологических изменений в подмышечных лимфатических узлах.

На долю преинвазивной карциномы, раньше довольно редкой, в настоящее время приходится более 10% всех случаев рака молочной железы в США. Дольковая преинвазивная карцинома, или дольковая неоплазия, встречается большей частью до наступления менопаузы и диагностируется лишь случайно, так как не образует пальпируемой массы. У 25-35% больных с дольковой карциномой в последующем развивается инвазивный рак, причем латентный период может достигать 40 лет. Инвазивный рак с одинаковой частотой возникает в одной или в обеих железах. Многие специалисты связывают дольковую неоплазию с атипической гиперплазией и считают ее скорее показателем предрасположенности к раку, нежели предраковым состоянием.

Преинвазивная карцинома протоков развивается как до, так и после наступления менопаузы, образует пальпируемую массу и чаще локализуется в каком-либо одном квадранте молочной железы. Нередко такая карцинома служит причиной регистрируемых на маммограмме микрокальцификатов. После биопсии в отсутствие дальнейшего лечения у больных с этой формой рака высока вероятность развития инвазивной карциномы, которая, как до сих пор полагают, развивается из преинвазивной формы. Благодаря своей локализованности карцинома протоков поддается полному хирургическому удалению.

Инвазивные опухоли протоков и дольковые инвазивные опухоли представляют собой самый распространенный гистологический тип рака молочной железы, на долю которого приходится примерно 90% случаев этого заболевания. У больных с более редкими гистологическими типами рака, например с медуллярным или трубчатым раком, прогноз более благоприятен.

Многие больные предпочитают после биопсии отложить начало лечения на одну или несколько недель. В это время необходимо провести тщательное обследование, чтобы убедиться в отсутствии метастазов. Минимальный объем исследований включает наружный осмотр для выявления лимфоаденопатии, кожных метастазов и увеличения размеров печени; рентгенографию грудной клетки; исследование функции печени; полный клинический анализ крови. Определяют также титры карциноэмбрионального антигена и СА 15-3 (маркер рака молочной железы), поскольку содержание этих опухолевых маркеров повышено более чем у половины больных с метастазами.

У больных с крупными опухолями или лимфаденопатией обычно проводят сканирование костей; результаты его редко бывают положительными при диаметре опухоли менее 2 см и отсутствии лимфаденопатии, но они дают полезный материал для сравнения при появлении в дальнейшем признаков метастази-рования (в частности, болей в мышцах и костях). Сканограммы печени тоже редко бывают положительными, если ее размеры, функция и содержание карциноэмбрионального антигена находятся в пределах нормы.

Ред. Н. Алипов

"Симптомы и диагноз рака молочной железы" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Рак молочной железы, факторы риска рака молочной железы
• Лечение рака молочной железы
• Вся информация по этому вопросу