 |
Лечение рака молочной железы
Первичная терапия
Существенных отличий в выживаемости после мастэктомии по сравнению с консервативным хирургическим лечением (удаление уплотнений, тилэктомия, обширное иссечение ткани, частичная мастэктомия или удаление пораженного квадранта) в сочетании с лучевой терапией не обнаружено, по крайней мере в первые 20 лет после лечения. Выбор определяется, прежде всего, желанием больной. Главное преимущество консервативного хирургического лечения и лучевой терапии - хороший косметический эффект и связанное с ним сознание целости тела. Такой эффект, однако, недостижим, когда опухоль сравнима по величине со всей железой, так как в этом случае для предотвращения позднего рецидива необходимо полностью удалить опухоль вместе с окружающей ее здоровой тканью. Примерно у 15% больных после консервативной хирургической операции в сочетании с облучением трудно определить, какая из молочных желез была оперирована. Чаще, однако, на коже остаются морщины, возможно утолщение или нарушение контура груди в месте обширного иссечения. Эти изменения можно свести к минимуму, уделяя особое внимание косметическим деталям уже во время первой биопсии и при последующем повторном иссечении, если оно потребуется. Другие нежелательные последствия лучевой терапии обычно незначительны и преходящи; к ним относятся эритема или образование безболезненных пузырей на коже в период лечения, легкий пневмонит, возникающий через 3-6 мес после окончания курса облучения (примерно у 10-20% больных), бессимптомные переломы ребер (менее чем у 5%).
Хотя в большинстве инвазивных опухолей бывает один или несколько небольших участков внутрипротокового (или преинвазивного) рака, некоторые исследования показали, что опухоли с обширным (более 25%) внутрипротоковым компонентом как в пределах зоны инвазивной опухоли, так и в прилегающих тканях, отличаются высокой частотой рецидивов в пределах данной железы после консервативного хирургического лечения и лучевой терапии. Тем не менее, частота отдаленных рецидивов и выживаемость после хирургического лечения как при наличии, так и при отсутствии внутрипротокового компонента одинаковы. Наиболее эффективные методы местного лечения опухолей с обширными участками преинвазивного рака - мастэктомия или повторное иссечение зоны исходной опухоли с целью исключить сохранение множественных остаточных очагов.
Радикальная мастэктомия по Халстеду в настоящее время почти полностью заменена модифицированной радикальной мастэктомией, при которой удаляют всю ткань молочной железы с сохранением большой грудной мышцы, что не требует имплантации кожного лоскута. Дополнительная лучевая терапия после мастэктомии снижает частоту местных рецидивов опухоли на грудной стенке и в регионарных лимфатических узлах, но не увеличивает общей выживаемости и потому используется все реже. Выживаемость после модифицированной радикальной мастэктомии такая же, как и после обычной радикальной операции, а последующая пластика молочной железы значительно облегчается. К числу реконструктивных операций относятся помещение под мышцы (реже - под кожу) силиконового имплантата, применение тканевого расширителя с последующей имплантацией силиконового протеза, перемещение мышечного фрагмента вместе с системой кровоснабжения из широкой мышцы спины или нижних прямых мышц живота либо формирование свободного лоскута с созданием анастомоза между сосудами фрагмента большой ягодичной мышцы и внутренними сосудами молочной железы. Выбор той или иной процедуры зависит от масштабов предшествовавшего хирургического вмешательства или интенсивности лучевой терапии, от квалификации хирурга и от согласия больной на более обширную операцию. Пластическая операция возможна сразу после мастэктомии, однако это требует длительной анестезии и согласованности действий общего хирурга и специалиста по пластике.
Иссечение лимфатических узлов или взятие образцов их ткани можно производить во время модифицированной радикальной мастэктомии или через отдельный аксиллярный разрез при консервативной операции. Ограничение масштабов такого вмешательства зоной, лежащей ниже подключичной мышцы или медиально от нее, значительно снижает частоту осложнений. Более обширное вмешательство, по-видимому, неоправданно, так как удаление лимфатических узлов преследует главным образом диагностическую, а не лечебную цель. Состояние этих узлов гораздо лучше, чем любой другой прогностический показатель, коррелирует с общей выживаемостью больных или длительностью безрецидивного периода. В большинстве исследований у больных с отрицательными данными по лимфоузлам 10-летняя выживаемость без рецидивов превышала 70%, а общая выживаемость - 80%. Для больных с метастазами в лимфатических узлах эти показатели составляли соответственно 25 и 40%. Прогноз ухудшается с обнаружением каждого дополнительного пораженного узла. По состоянию лимфатических узлов больных традиционно подразделяют на три группы: с отрицательными узлами, с 1-3 положительными узлами, с 4 и большим числом положительных узлов. В последней группе 10-летняя выживаемость без рецидивов и общая выживаемость составляют соответственно около 15 и 25%.
При более крупных опухолях вероятность поражения лимфатических узлов выше, однако величина опухоли служит самостоятельным прогностическим показателем (прогноз ухудшается с увеличением опухоли на каждый сантиметр). По мнению некоторых специалистов, при размерах опухоли <1 см прогноз благоприятен и никакой дополнительной терапии не требуется. Считается также, что при опухолях величиной >5 см нужна дополнительная системная терапия перед проведением мастэктомии или консервативного хирургического лечения. При слабо дифференцированных опухолях прогноз хуже, чем при высокодифференцированных; однако точность оценок степени дифференцировки невелика, и разные патоморфологи при исследовании одних и тех же препаратов приходят к разным заключениям.
Преинвазивный рак. Дольковая преинвазивная карцинома подлежит пристальному наблюдению после установления диагноза, или же показана двусторонняя мастэктомия. Больным с преинвазивным раком протоков в большинстве случаев с успехом проводят простую мастэктомию, которая всегда была общепринятым методом лечения этой формы рака. Теперь, однако, все чаще прибегают только к обширному иссечению пораженной ткани, особенно если размер опухоли не превышает 2,5 см, а гистологический тип карциномы благоприятен; при менее благоприятной гистологической характеристике опухоли и ее больших размерах обширное иссечение сочетают с лучевой терапией. Сравнительную эффективность этих методов проверяют сейчас в рандомизированных исследованиях.
При воспалительном раке сначала применяют системное лечение (обычно химиотерапию с последующей лучевой терапией). Хотя примерно в 2/3 случаев в опухоли выявляются рецепторы эстрогенов (ЭР+), возможность гормонального лечения или его сочетания с химиотерапией недостаточно выяснена.
Ред. Н. Алипов
"Лечение рака молочной железы" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |