Ведение нормальных родов

Роды начинаются с последовательности ритмических, постепенно усиливающихся сокращений матки (схваток), которые приводят к сглаживанию и расширению шейки.

Фактор, стимулирующий начало родов, неизвестен. Возможно, эту роль выполняет содержащийся в крови окситоцин, секретируемый задней долей гипофиза, однако прямых доказательств этого нет. Обычно роды происходят в интервале +2 нед от ожидаемой даты и у первородящих женщин обычно продолжаются 12-14 ч; повторные роды короче, в среднем от 6 до 8 ч.

На протяжении родов продолжительность, интенсивность и частота сокращений матки возрастают. Родам обычно предшествует прелиминарный период с нерегулярными сокращениями разной силы, которые, видимо, необходимы для подготовки и размягчения шейки. Этот период может с перерывами возобновляться на протяжении нескольких дней или же длиться всего несколько часов. Иногда еще за 72 ч до начала родов появляются кровянистые выделения (небольшое количество крови и слизи из шейки).

В некоторых случаях разрыв амниотического и хорионального мешков (плодного пузыря) происходит до начала родов, и тогда из шейки и влагалища изливается амниотическая жидкость. При разрыве плодного пузыря женщина должна немедленно обратиться к врачу. Примерно у 80-90% женщин с разрывом плодного пузыря в течение суток начинаются спонтанные роды. Если этого не происходит, а плод полностью созрел, то роды вызывают искусственно из-за опасности инфицирования.

При поступлении в родильный дом у женщины измеряют АД, частоту сердечных сокращений и дыхания, температуру и массу тела, выявляют наличие отеков. Берут пробу мочи для анализа на белок и глюкозу, делают общий анализ крови и определяют группу крови (если она не известна). Проводят общее обследование. При осмотре живота определяют размеры, позицию и предлежание плода, отмечают наличие или отсутствие тонов сердца плода. Предварительно оценивают характер сокращений матки, их продолжительность и частоту.

Влагалищный осмотр производят в чистой перчатке, после обмывания наружных половых органов. Такой осмотр противопоказан при наличии любого кровотечения. Противопоказанием служит также разрыв плодного пузыря (но не его рассечение врачом). В случае разрыва отмечают наличие мекония (придающего выделениям зеленоватую окраску), так как это возможный признак угнетенного состояния плода. В ходе осмотра регистрируют степень раскрытия и сглаживания шейки и опущения предлежащей части плода, а также характер предлежания и позицию.

Предлежание характеризует положение плода относительно родовых путей и может быть тазовым, теменным или плечевым.

Позиция - это положение предлежащей части относительно таза; например, различают затылочную левую переднюю или крестцовую правую позицию. Раскрытие измеряют в сантиметрах как диаметр круга. Сглаживание оценивают в процентах - от 0 (отсутствие сглаживания) до 100% (полное раскрытие шейки). Опущение плода определяют в сантиметрах выше или ниже уровня седалищных остей. В это время врач должен установить, остался ли целым плодный пузырь. Краткое описание родов включает также характеристику интенсивности родовой деятельности (качества, частоты и продолжительности схваток), состояния родовых путей (размеров таза) и плода (размера, положения, частоты сердечных сокращений и т.п.).

Женщина поступает в предродовую палату, где за ней устанавливают наблюдение. Клизма не обязательна, поскольку нет доказательств, что она стимулирует роды; в то же время клизма может приводить к загрязнению вульвы и промежности во время родов. Сбривание (состригание) волос с наружных половых органов тоже не рекомендуется, так как вызывает раздражение и может привести к инфекции. Через катетер с большим диаметром канала, введенный в вену пясти или предплечья, производят инфузию раствора Рингера. За время нормальных родов продолжительностью 6-10 ч женщина должна получить 500-1000 мл раствора. Инфузия предотвращает обезвоживание организма в период родов и последующую гемоконцентрацию, обеспечивая достаточный объем циркулирующей крови; вместе с тем становится возможным быстрое введение лекарств или препаратов крови в неотложных ситуациях или при необходимости медикаментозной стимуляции сокращений матки. Предварительная нагрузка жидкостью полезна также в случае применения эпидуральной анестезии.

Во время родов проводят частые осмотры роженицы. Прием пищи и жидкости должен быть ограничен во избежание возможной рвоты и аспирации. Для нейтрализации кислого содержимого желудка при поступлении и затем каждые 3 ч дают ан-тацид. В первом периоде родов каждые 15 мин измеряют АД у матери и ЧСС у матери и у плода. Во втором периоде наблюдение должно быть непрерывным; сердечные тоны плода определяют после каждого сокращения матки или каждые 3 мин, если схватки происходят реже. Во многих медицинских учреждениях при всех родах осуществляют электронный мониторинг сердечных сокращений плода и сократительной активности матки, так как от 30 до 50% случаев патологий или гибели плода во время родов происходят без симптомов-предвестников, которые заставляли бы вести пристальное наблюдение; электронный мониторинг позволяет спасать жизнь таким детям (см. выше о пренатальном мониторинге состояния плода).

При надобности применяют обезболивание родов, но для этого вводят минимальные дозы лекарственных препаратов, чтобы избежать их угнетающего влияния на плод. Необходимость обезболивания можно значительно уменьшить правильной подготовкой и обучением будущей роженицы; такая подготовка помогает снять страх. Чаще всего назначают меперидин (в дозах до 50 мг) или морфина сульфат (до 5 мг), которые при внутривенном введении через каждые 60-90 мин дают хороший анальгезирующий эффект, несмотря на небольшое количество использованного средства. Оба препарата проникают через плаценту и воздействуют на плод, поэтому в качестве специфического антагониста новорожденным вводят налоксон (0,01 мг/кг в/в, в/м или п/к). Популярны, но не являются идеальными "синергические" средства (например, прометазин), так как нет соответствующих антидотов на случай передозировки или осложнений. Действие таких средств скорее аддитивное, чем синергическое, поэтому при необходимости усилить анальгезирующий эффект лучше дополнительно ввести меперидин или морфин, либо применить эпидуральную анестезию (см. в следующем разделе).

Первый период родов - это период раскрытия шейки матки, продолжающийся от начала схваток до полного раскрытия шейки (примерно на 10 см); его подразделяют на несколько фаз.

В латентной фазе постепенно улучшается координация сокращений, женщина испытывает лишь слабые неприятные ощущения, шейка сглаживается, но расширена минимально. Длительность этой фазы варьирует и в среднем составляет у первородящих 8,5 ч, у повторнородящих - 5 ч.

Активная фаза, в которой шейка расширяется от 2-3 см до полного раскрытия, а предлежащая часть плода оказывается в малом тазу, длится около 5 ч у первородящих и 2 ч - у повторнородящих. По мере того как предлежащая часть опускается в таз, у женщины может появиться потребность в натуживании; однако ей следует рекомендовать воздерживаться от потуг до полного раскрытия шейки во избежание разрыва последней и ненужной затраты энергии, которая будет необходима позднее.

Второй период родов - это период изгнания плода, продолжающийся от момента полного раскрытия шейки матки до выхода плода; его длительность - около 60 мин у первородящих и 15 мин у повторнородящих женщин. Для спонтанных родов помимо сокращений матки необходимы дополнительные потуги женщины.

При разнообразных нарушениях в первом и втором периодах (патология плода, аномальное предлежание, несоответствие между размерами плода и тазом матери, кровотечения, инфекции, преждевременные роды) нужны специальные исследования и, по возможности, коррекция выявленных отклонений; могут быть использованы щипцы, вакуумный экстрактор или кесарево сечение.

Ред. Н. Алипов

"Ведение нормальных родов" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Влияние курения, кофеина, алкоголя и наркотиков на беременность
• Нормальное родоразрешение
• Вся информация по этому вопросу