 |
Нормальное родоразрешение
В идеальном случае при близящемся родоразрешении женщину переводят в родильную палату, продолжая внутривенную инфузию раствора Рингера. Следует предложить сопровождать ее отцу ребенка или другому близкому человеку. В родильной палате роженицу моют и переодевают, здесь же происходит родоразрешение.
Обезболивание в родах включает блокаду срамного нерва, регионарную анестезию или общий наркоз. Во всех случаях безопасную и эффективную анестезию должен обеспечивать опытный, квалифицированный персонал. Для блокады срамного нерва через стенку влагалища вводят местный анестетик, который, обтекая седалищную ость, омывает нерв. Анатомия нервных путей такова, что при этом способе достигается обезболивание нижней части влагалища, промежности и задней части вульвы. Передняя часть вульвы, иннервируемая через поясничный отдел, не анестезируется. Блокада срамного нерва целесообразна при неосложненных родах, когда роженица испытывает желание тужиться, и в отсутствие противопоказаний. Парацервикальную блокаду в настоящее время не рекомендуют, так как в 15% случаев возникает брадикардия у плода. Довольно часто применяют инфильтрацию промежности, хотя анестезия при этом не столь эффективна, как при блокаде срамного нерва.
Возможно применение нескольких способов регионарной анестезии. Чаще всего прибегают к пояснично-эпидуральной инъекции местного анестетика. Используют также непрерывное вливание наркотических средств (в частности, фентанила и суфентанила) в эпидуральное пространство. Каудальные инъекции сейчас применяют редко. Спинномозговую анестезию можно применять при кесаревом сечении, но она создает риск головной боли спинального происхождения в последующем периоде и поэтому используется не столь часто. Для своевременного выявления и лечения возможной гипотензии необходимо постоянное наблюдение и частое (каждые 5 мин) тестирование жизненноважных функций.
Общая анестезия мощными ингаляционными средствами, такими как изофлуран, может оказывать выраженное угнетающее действие на мать и плод и потому не рекомендуется при обычном родоразрешении. Возможна анальгезия 40% закисью азота (при этом необходимо сохранять словесный контакт с роженицей). Успехи в области подготовки женщин к родам позволили уменьшить надобность в общем наркозе, за исключением случаев тазового предлежания, родов двойни или кесарева сечения. Для безопасного применения общего наркоза требуется значительный опыт.
Для определения позиции плода и положения головки проводят влагалищное исследование. Роженицу учат тужиться и напрягаться при каждом сокращении матки, чтобы плод продвигался по родовым путям, вход во влагалище постепенно расширялся и появлялась головка. После того как во время схватки становится видимым участок головки в 3-4 см у первородящей (и несколько раньше у повторнородящей), прибегают к следующему приему, облегчающему родоразрешение и уменьшающему риск разрыва промежности: во время сокращения врач (правша) располагает ладонь левой руки на головке, чтобы контролировать и при надобности слегка задерживать ее продвижение, а правую руку с согнутыми пальцами помещает на расширяющуюся промежность, через которую прощупывается лобик или подбородок плода. Нажимая на лобик или подбородок согнутыми пальцами, врач помогает головке продвигаться; он ускоряет или .замедляет выход головки, добиваясь медленного, контролируемого родоразрешения.
Применение акушерских щипцов при родоразрешении зачастую целиком определяется выбором врача. При эпидуральном наркозе, который устраняет чрезмерное напряжение, использование щипцов может быть целесообразно и безопасно. Однако при местном обезболивании, когда роженица натуживается, обычно нет необходимости прибегать к щипцам, если роды проходят без осложнений; их рекомендуют применять, если второй период родов затягивается из-за недостаточно сильных потуг.
Эпизиотомию, т.е. хирургическое рассечение промежности, производят в том случае, когда промежность недостаточно растягивается и препятствует выходу плода. Эта процедура предотвращает чрезмерное растяжение и разрыв тканей промежности. Хирургический разрез легче заживляется и может уменьшить передние разрывы. Чаще всего при эпизиотомии делают разрез ножницами по срединной линии от средней точки уздечки половых губ по направлению к прямой кишке. При этом создается опасность перехода разреза на сфинктер и саму прямую кишку, однако при своевременном его обнаружении такое продолжение разреза легко восстановить и он хорошо заживает. Эпизиопроктотомия (преднамеренное продолжение разреза на прямую кишку) не рекомендуется из-за неприемлемо высокой частоты ректовагинальной фистулы. Разрывы и продолжение рассечения на прямую кишку обычно удается предотвратить, придерживая головку в согнутом положении, пока затылочный бугор не выйдет за пределы подлобковой дуги. При другом варианте эпизиотомии ножницами делают медиолатеральный разрез от середины уздечки половых губ под углом 45° в обе стороны. В этом случае разрез не распространяется на сфинктер и прямую кишку, но боль в послеоперационном периоде сильнее, а заживление раны затягивается. Поэтому, если нет специальных показаний, обычно рекомендуют разрез по срединной линии.
После рождения головки тело плода поворачивается таким образом, что плечики оказываются в передне-задней позиции; мягким нажатием на головку книзу переднее плечо выводится под лонную дугу. Головку осторожно поднимают, и ткани промежности сходят с заднего плечика; рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Из носа, рта и глотки новорожденного при помощи аспиратора с баллончиком отсасывают содержимое (слизь и жидкость), чтобы помочь установлению дыхания. Пупочный канатик пережимают в двух местах и перерезают между зажимами, а затем накладывают пластиковый зажим. После этого новорожденного помещают в обогреваемую колыбель или на живот матери.
Третий период родов - послеродовой; он начинается после рождения плода и завершается выходом плаценты. После родоразрешения врач мягко помещает руку на дно матки, чтобы определить характер сокращений. Обычно плацента отделяется после первого или второго сокращения, нередко вслед за ней обильно изливается кровь. Как правило, выходу плаценты способствуют потуги роженицы. Если они отсутствуют и начинается обильное кровотечение, плаценту обычно удается изгнать, сильно надавливая на матку книзу. Если же этот прием не помогает, натягивают пупочный канатик и одновременно отжимают матку кверху, в сторону от плаценты. (Иногда приходится прибегать к мануальному отделению плаценты, вводя руку в полость матки, чтобы отделить плаценту и извлечь ее наружу.) Следует убедиться в полноте удаления плаценты, осмотрев ее, поскольку оставшиеся в матке фрагменты могут стать причиной длительных кровотечений. В случае неполного удаления проводят мануальное исследование полости матки. Некоторые акушеры используют этот прием после каждых родов. Сразу после выхода плаценты женщине вводят окситоцин (10 ME в/м или, если еще продолжается внутривенная инфузия, вместе с вливаемой жидкостью) для ускорения сокращения матки. Нельзя вводить однократную большую дозу окситоцина в/в, так как это может вызвать сердечную аритмию.
После осмотра (во время которого исключают разрывы шейки и влагалища или устраняют их, ушивают разрыв промежности, а также убеждаются в том, что матка сократилась), женщину переводят в послеродовую палату. Если роды прошли нормально, матери приносят ребенка. Многие матери хотят начать кормление грудью вскоре после родов, и это стремление следует удовлетворять. Мать, новорожденный и отец должны в течение часа или дольше оставаться вместе в теплом, изолированном от посторонних помещении, так как это способствует формированию эмоциональной связи между ребенком и родителями. После этого ребенка можно перенести в детскую. За матерью в течение часа ведут наблюдение в связи с возможностью кровотечения или нарушений АД, а также следят за ее общим самочувствием.
Четырехчасовой период после отхождения плаценты нередко называют четвертым периодом родов. В это время возникает большинство осложнений, особенно кровотечения, в связи с чем необходимо постоянное наблюдение.
Ред. Н. Алипов
"Нормальное родоразрешение" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |