 |
Беременность и артериальная гипертензия (гипертония)
Лечение хронической артериальной гипертензии у беременных - одна из наиболее спорных проблем медицинской помощи в акушерской практике, хотя это заболевание встречается довольно часто (1,5-2,0%). Связь между хронической гипертензией и высоким риском заболеваемости и смертности матери и плода не вызывает сомнений. У матери часты осложнения со стороны ЦНС, сердца и почек, а у плода - гипоксические эффекты, связанные с высоким АД (при беременности оно повышается дополнительно); нередки мертворождение, преждевременная отслойка плаценты и внутриутробная задержка развития. Разногласия касаются главным образом вопроса о том, снижается ли частота и тяжесть указанных осложнений в результате лечения легких и умеренных форм гипертензии, а если снижается, то каково прямое или опосредованное воздействие применяемых лекарственных средств на плод.
Поддержание нормального АД в конечном счете определяется взаимоотношениями между сердечным выбросом и сопротивлением сосудов большого круга. Оба эти параметра во время беременности значительно изменяются. Сердечный выброс постепенно увеличивается на 40% вследствие повышения частоты пульса и ударного объема. Хотя концентрация ангиотензина и активность ренина в плазме крови во 2-м триместре заметно возрастают, АД обычно понижается, что указывает на снижение системного сопротивления сосудов. Последнее связано с уменьшением вязкости крови и чувствительности сосудов к ангиотензину, главным образом под действием простагландинов, расширяющих сосуды.
Если повышение АД возникает раньше 28-й недели и не связано с многоплодной беременностью или трофобластической болезнью, то необходимо обследование, чтобы исключить стеноз почечной артерии, коарктацию аорты, синдром Кушинга, феохромоцитому и системную красную волчанку.
Поскольку гипертензия у беременных в большинстве случаев протекает в легкой форме, а прогноз для матери и плода вполне благоприятен, беременность при этом не противопоказана. Однако если в 1-м триместре АД > 180/110 мм рт. ст. либо клиренс креатинина < 60 мл/мин и/или концентрация креатинина в плазме крови превышает 2 мг%, то материнская смертность увеличивается. Смерть наступает вследствие гипертензивной энцефалопатии или инсульта, вторичных по отношению к тяжелой гипертензии беременности с эклампсией, почечной недостаточностью, недостаточностью левого желудочка или микроангиопатией и гемолитико-уремическим синдромом. Почти 45% смертности от эклампсии приходится на повторнородящих женщин с ранее развившейся гипертензией, хотя более 80% всех случаев эклампсии регистрируют у молодых первородящих.
При хронической гипертонии исход беременности для плода непосредственно зависит от уменьшения эффективного кровотока в маточно-плацентарной системе. Смерть плода обычно обусловлена гипоксией, нередко острой и вторичной по отношению к отслойке плаценты или спазму сосудов; как правило, ей предшествует внутриутробная задержка развития.
Антигипертензивные средства, адекватные и эффективные в отсутствие беременности, могут оказывать прямое или косвенное отрицательное воздействие на плод. Сосуды плаценты функционируют в максимально расширенном состоянии и не способны к ауторегуляции, поэтому падение АД в кровеносной системе матери может быстро ухудшить состояние плода. Диуретики снижают эффективный объем циркулирующей крови у матери, однако его устойчивое уменьшение создает повышенную угрозу для плода, развитие которого находится в прямой зависимости от объема циркулирующей крови.
При гипертензии во время беременности показаны в первую очередь метилдофа (0,75-3,0 г/сут) и гидралазин (100-200 мг/сут). Эффективным дополнением служат комбинированные альфа- и бета-адреноблокаторы, которые к тому же ослабляют ряд побочных эффектов, вызываемых высокими дозами препаратов первого ряда.
Женщинам с легкой гипертензией (140/90-150/100 мм рт.ст.) рекомендуют прекратить прием антигипертензивных средств перед ожидаемым зачатием или сразу после подтверждения беременности. Развитию плода, по-видимому, благоприятствуют ограниченное потребление соли и резкое снижение физической активности матери. В большинстве случаев возобновления антигипертензивной терапии не требуется ввиду пониженного системного сопротивления сосудов. У этих больных исход беременности обычно такой же, как у беременных без гипертензии. В 15% случаев гипертензия во время беременности усугубляется, и тогда ее можно и должно лечить активно. Отсутствие снижения АД во 2-м триместре служит угрожающим признаком.
Женщинам с развивающейся до беременности умеренной гипертонией (150/90-180/110 мм рт.ст.) отменяют диуретики и назначают метилдофа. Если больная находится под наблюдением по поводу чрезмерной сонливости или симптоматической ортостатической гипотензии, дозу метилдофа можно увеличить до 2 г/сут и более. Если нужно усилить антигипертензивный эффект, назначают гидралазин. Таких больных надо обучить самостоятельно измерять АД; кроме того, у них нужно ежемесячно определять уровень белка в плазме, исследовать функцию почек и вести ультразвуковой мониторинг развития плода. Проводят исследования для раннего выявления зрелости плода; роды должны состояться не позже 38-й недели.
В случаях тяжелой гипертензии (180/110 мм рт. ст. и выше) необходима немедленная оценка состояния беременной по результатам определения креатинина и азота мочевины в крови, клиренса креатинина и содержания белка в моче; дополнительно получают фотографию сетчатки, служащую основой при консультациях. Прогноз для матери и плода неблагоприятен. Если продолжение беременности допустимо и желательно, то обычно применяют препараты альфа- и бета-адреноблокаторов второго ряда. Состояние таких больных неустойчиво, а плод легко уязвим, поэтому во второй половине беременности они должны находиться в стационаре. Дальнейшее ухудшение состояния матери требует прерывания беременности.
Ред. Н. Алипов
"Беременность и артериальная гипертензия (гипертония)" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |