Беременность и болезни печени

При нормально протекающей беременности несколько изменяется функция печени, особенно транспорт желчи, однако результаты стандартных функциональных тестов остаются в пределах нормы.

В 3-м триместре прогрессивно нарастает концентрация щелочной фосфатазы (ко времени родов она может в 2-3 раза превышать норму), но это связано с повышенной выработкой фермента в плаценте, а не с нарушением функции печени. Желтуха бывает следствием обычных заболеваний печени или же состояний, специфичных для беременности.

Заболевания, не специфичные для беременности

Желтуха может быть вызвана применением лекарственных средств, назначенных для устранения чувства тошноты по утрам или интеркуррентных заболеваний во время беременности.

Чаще других встречаются острый холецистит и закупорка протоков желчными камнями, вероятно из-за повышенной литогенности желчи и снижения сократительной активности желчного пузыря.

Наиболее частая причина желтухи во время беременности - вирусный гепатит. Обычно он протекает относительно легко, однако в развивающихся странах встречается очень тяжелая эпидемическая форма гепатита ни А ни В, что, возможно, обусловлено недостаточностью питания. Убедительных данных о тератогенности гепатита в 1-м триместре беременности не имеется.

Вирус гепатита В (HBV) может передаваться новорожденному при родах или, реже, через плаценту. Такая передача наиболее вероятна у матерей, положительных по е-антигену, которые либо являются хроническими носителями поверхностного антигена гепатита В (HBsAg, австралийский антиген), либо заболели гепатитом в 3-м триместре. Инфицированные младенцы часто становятся носителями HBV и имеют субклинические нарушения функции печени, однако случаи явного неонатального гепатита относительно редки. Чтобы свести к минимуму возможность указанной передачи инфекции, все чаще проводят профилактическое массовое обследование беременных на носительство антигена HBsAg.

Заболевания, специфичные для беременности

Легкие неспецифические расстройства функции печени наблюдаются при неукротимой рвоте беременных.

При септическом аборте желтуха бывает обусловлена несколькими факторами - септическим поражением печеночных клеток, гемолизом и гипоксией.

Тяжелая преэклампсия может сопровождаться поражением печени (с отложением фибрина, некрозом и кровотечениями), что проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой и слабой желтухой.

Спонтанный разрыв печени вследствие субкапсулярной гематомы, приводящий к кровоизлиянию в брюшную полость, - редкое, но угрожающее жизни состояние; его патогенез при беременности неизвестен, хотя обычно оно бывает связано с преэклампсией, и возможно, что это тяжелое сосудистое осложнение последней. Иногда у женщин с относительно слабой преэклампсией развивается синдром гемолиза, повышенного уровня печеночных ферментов и снижения количества тромбоцитов (HELLP-синдром) с абдоминальными и системными симптомами, которые могут варьировать; причина этого синдрома неизвестна. Согласно последним данным, преэклампсия может также сопровождаться жировой инфильтрацией печени (см. ниже).

Холестаз (зуд) беременных встречается сравнительно часто и обусловлен, видимо, повышенной чувствительностью к тем изменениям транспорта желчи, которые возникают под влиянием гормонов. Самое раннее проявление холестаза - сильный зуд -развивается во 2-м и 3-м триместрах; иногда затем появляется желтуха и темнеет моча. Воспалительный процесс в печени и системные симптомы при этом отсутствуют. Заболевание носит доброкачественный характер и исчезает после родов, однако имеет тенденцию рецидивировать при каждой последующей беременности. У женщин, перенесших холестаз беременных, этот синдром часто развивается при употреблении оральных контрацептивов. Для облегчения сильного зуда назначают холестирамин внутрь в дозе 8-12 г/сут в 2 или 3 приема. Возможны кровотечения вследствие гипопротромбинемии, которые легко устраняются введением витамина К (фитонадион 5-10 мг/сут в/м в течение 2-3 дней),

Жировая инфильтрация печени при беременности - редкое заболевание неясной этиологии, которое развивается накануне родов, иногда на фоне преэклампсии. Оно проявляется приступами тошноты и рвоты, неприятными ощущениями в животе и желтухой, за которыми часто следует быстро прогрессирующая гепатоцеллюлярная недостаточность. По клиническим и лабораторным показателям расстройство сходно со скоротечным вирусным гепатитом, однако отличительными признаками служат уровни трансаминаз <500 ЕД/л и гиперурикемия. Причина неизвестна. Заболевание, протекающее в выраженной форме, сопряжено с высокой смертностью матери и плода, однако все чаще выявляются менее тяжелые варианты. Обычно рекомендуют немедленное прерывание беременности, однако его влияние на исход болезни остается спорным. Биопсия печеночной ткани выявляет небольшие, диффузно распределенные жировые капли в гепатоцитах, признаки некроза обычно незначительны; в отдельных случаях картина напоминает изменения, характерные для вирусного гепатита. У выживших больных наступает полное выздоровление, а рецидивов при последующих беременностях не бывает. Сходная картина может развиться на любой стадии беременности в случае внутривенного введения больших доз тетрациклинов.

Хронические болезни печени и беременность

У женщин с активным хроническим гепатитом, особенно если он сопровождается циррозом, репродуктивная функция обычно понижена; при тяжелом заболевании печени беременность возникает сравнительно редко. Если же зачатие произошло, то высока частота потери плода вследствие выкидыша или недоношенности. Исход беременности для плода непредсказуем, но для матери прогноз обычно благоприятен, так как материнская смертность практически не увеличивается. Иногда беременность вызывает временное усиление холестаза при первичном билиарном циррозе и других патологических процессах, связанных с застоем желчи, однако сама по себе она не представляет значительной опасности для больных с хроническими заболеваниями печени. Увеличение объема плазмы в 3-м триместре повышает риск кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе, однако это случается относительно редко. Большинство таких больных могут перенести кесарево сечение.

Кортикостероиды, назначенные ранее по поводу хронического активного гепатита, при беременности можно не отменять, поскольку отрицательное воздействие такой терапии на плод не доказано. Вопрос о применении азатиоприна и других иммунодепрессантов следует решать, исходя из сопоставления ожидаемого лечебного эффекта и возможного риска.

Ред. Н. Алипов

"Беременность и болезни печени" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе:

• Беременность и болезни щитовидной железы
• Краснуха, инфекционный гепатит, токсоплазмоз во время беременности
• Вся информация по этому вопросу